心源性哮喘vs支氣管哮喘

　　在臨床工作中，我們經(jīng)常會碰到呼吸困難的患者。而引起呼吸困難的疾病有許多，比較常見的包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）等。

　　疾病不同，處理方案可能截然不同。

　　比如，心源性哮喘時嗎啡可以起到立竿見影的效果，但如果患者呼吸困難不是心衰導(dǎo)致的，而是由支氣管哮喘引起，那嗎啡可能就是致命的。

　　腎上腺素對危重哮喘引起的呼吸困難是救命的，但對心源性呼吸困難患者則可能是致命的。因此，鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著重要的臨床意義。

　　定義與機制

　　支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　心源性哮喘，又稱心源性喘息，即左心衰引起的喘息樣呼吸困難。左心衰時，舒張末壓增高，隨著左心室舒張末壓升高，左心房及肺靜脈壓也增高，使肺毛細血管壓升高，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，從而引起呼吸困難，呼吸增快可達每分鐘30～40次，重者可有哮鳴音，稱之為「心源性哮喘」。

　　從概念上可以看出，支氣管哮喘和心源性哮喘的發(fā)病機制存在本質(zhì)的區(qū)別，支氣管哮喘是一種慢性炎癥病變，而心源性哮喘是繼發(fā)于心衰的一種表現(xiàn)。

　　但兩者的臨床表現(xiàn)極為相似，均表現(xiàn)為呼吸困難，肺部聽診有哮鳴音。然而，處理不當可能會危及患者生命。那么，如何鑒別呢？

　　鑒別要點

　　1.病史

　　心源性哮喘多見于中老年患者，一般有高血壓、冠心病、風濕性心臟病、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、擴張型心肌病等心臟病病史或見于既往有明確心衰發(fā)作史的患者。

　　而支氣管哮喘多有兒童或青少年時期起病史、有家族或個人對花粉、皮毛、物理或化學性刺激以及冷空氣等過敏史，且好發(fā)于春秋季節(jié)。

　　2.癥狀

　　支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難，重者可表現(xiàn)為端坐呼吸，咳白色泡沫痰；心源性哮喘嚴重時咳粉紅色泡沫樣痰，但基本很難見到，如果出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，心源性哮喘可能性大。

　　3.體征

　　主要是針對心肺體征進行檢查，支氣管哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼吸音延長，嚴重者可無哮鳴音；心源性哮喘往往呈端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音，肺底聞及濕羅音，心界擴大，聽診可聞及心率增快、奔馬律或心臟瓣膜雜音，另外可能伴有頸靜脈充盈或怒張等。

　　當然，這些體征大多數(shù)也并非絕對，比如重度哮喘也會出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出現(xiàn)濕羅音，所以只是相對而言，只能說符合某些體征可能更傾向于心源性哮喘或支氣管哮喘，但支氣管哮喘心臟體征相對較少，如有左心增大、奔馬律、心臟雜音則心源性哮喘可能性大。

　　4.輔助檢查

　　1）腦鈉肽（BNP）

　　BNP在心衰診斷和鑒別診斷中有重大價值，BNP<100pg/ml，心衰可能性極小，BNP>400pg/ml，心衰可能性極大。但BNP位于100～400pg/ml之間的仍較難鑒別。

　　2）動脈血氣分析

　　哮喘發(fā)作時過度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。嚴重者可導(dǎo)致缺氧及CO2滯留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表現(xiàn)為1型呼衰，血氣分析的鑒別意義可能不大，但對治療有一定的指導(dǎo)作用。

　　3）胸片

　　胸片提示心影增大，兩肺門陰影增加，不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴張、肺葉間水腫、KerleyB線或肺水腫（蝶翼征），心源性哮喘可能性大；而支氣管哮喘胸片多表現(xiàn)為兩肺透亮度增加。

　　4）心電圖

　　心電圖提示左心室肥厚、ST-T改變提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可導(dǎo)致呼吸困難，但一張心電圖往往無法斷定NSTEMI，需根據(jù)心電圖動態(tài)演變和肌鈣蛋白明確診斷。

　　5）超聲心動圖

　　心臟超聲提示左室內(nèi)徑增大、室壁運動振幅減弱、射血分數(shù)下降等，心源性哮喘可能性大。但是心臟超聲檢查可行性不大。

　　患上支氣管哮喘要怎樣護理

　　1、密切觀察病情和發(fā)作前先兆。如喉部干癢、胸部脹悶、呼吸不暢、干咳、精神緊張等。如有上述癥狀發(fā)生，應(yīng)立即按醫(yī)囑迅速給饕，緩解支氣管痙攣，盡快減輕病員痛苦。

　　2、深入了解病員的生活習慣，職業(yè)主家庭情況觀察家發(fā)病院規(guī)律和發(fā)作誘因，幫助尋找過敏原因。在急性發(fā)作期減少會客，避免緊張。

　　3、注意室內(nèi)空氣流通與保暖。避免與過敏物質(zhì)接觸，禁放花卉和毛毯，以免誘發(fā)哮喘發(fā)作。

　　4、給予清淡食物，注意補充水分、多吃水果和蔬菜，禁吃魚蝦、牛奶、海鮮等。

　　5、哮喘發(fā)作時病員煩燥不安，應(yīng)安慰病員避免緊張，給予半坐臥位或在床上放一小桌，以便讓病員伏桌而會減少疲勞。出汗時，幫助病員擦干汗?jié)n和更換衣服，防止著涼。

　　6、有紫紺和呼吸困難者給予氧氣吸入，給予適量鎮(zhèn)靜安眠以便休息。禁用嗎啡和大量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。

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