哮喘、慢性咳嗽，警惕這個(gè)“真兇”

2017-05-14 來(lái)源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：臨床上需要使用這些藥物治療哮喘時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，避免劑量過(guò)大，并盡量采用吸入給藥（吸入治療時(shí)LES的張力改變不明顯）。

　　病例介紹：

　　患者，男，60歲，半月前因“賁門(mén)癌”行胃次全切除術(shù)，術(shù)后第7天進(jìn)食，次日出現(xiàn)胸骨后持續(xù)燒灼樣疼痛，服用奧美拉唑20mg，每日一次，并未明顯緩解。術(shù)后第10天夜間睡眠中突然哮喘發(fā)作，強(qiáng)迫端坐位，因既往有冠心病史。

　　診斷為：心源性哮喘。

　　予吸氧、強(qiáng)心、平喘、擴(kuò)張血管等治療，2小時(shí)后哮喘緩解。此后，連續(xù)5天于夜間睡眠中發(fā)作，治療效果欠佳。

　　X線(xiàn)胸片：雙下肺紋理稍多。

　　心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超均未見(jiàn)明顯異常。

　　追問(wèn)病史，病人均于嗆咳后出現(xiàn)哮喘。

　　診斷：胃食管反流性支氣管哮喘。

　　予抬高床頭15°-20°，入睡前3-4小時(shí)勿進(jìn)食，口服西沙比利、奧美拉唑，5天后病情明顯好轉(zhuǎn)。

　　支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，它的發(fā)生與自身過(guò)敏體質(zhì)和外界過(guò)敏原密切相關(guān)。它與胃病是不同系統(tǒng)的疾病，似乎是風(fēng)馬牛不相及的事。然而，據(jù)報(bào)道，在內(nèi)源性哮喘的病因中，胃食管反流占有非常重要的地位，哮喘患者中胃食管反流發(fā)生率約30%-90%，明顯高于普通人群，食管源性哮喘中胃食管反流占65%，哮喘伴胃食管反流有消化道癥狀者占60%。

　　由此可見(jiàn)，胃食管反流是導(dǎo)致哮喘的一種非常重要的原因或促發(fā)因素，哮喘又進(jìn)一步加重胃食管反流，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。臨床上常把胃食管反流引起的哮喘稱(chēng)為“胃性哮喘”。

　　一

　　臨床特點(diǎn)

　　該病主要病理生理變化是由于食管下端括約肌張力降低所致。引起哮喘的機(jī)理尚不清楚，目前有三種假說(shuō)：

　　①直接刺激作用：高酸胃內(nèi)容物反流入支氣管引起支氣管痙攣。

　　②神經(jīng)反射：胃酸刺激食管下三分之一的化學(xué)感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射引起支氣管痙攣。

　?、垩什康乃崦舾凶饔茫貉什看嬖趯?duì)酸超敏感化學(xué)感受器，受胃酸刺激可引起喉頭和支氣管痙攣。

　　胃性哮喘的臨床特點(diǎn)：

　　1、多見(jiàn)于中老年人，典型胃食管反流的癥狀及體征，反酸和燒心是胃食管反流最典型的表現(xiàn)。反酸是每于餐后、軀干前屈或夜間臥床睡覺(jué)時(shí)，常有酸性液體或食物從胃、食管反流到咽部或口腔。燒心感或疼痛亦為本病主要癥狀，多在餐后1小時(shí)左右發(fā)生，在身體前屈、仰臥或側(cè)臥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)；直立位或服制酸劑后癥狀可消失。過(guò)熱、過(guò)酸食物可使癥狀加重；有些患者還會(huì)出現(xiàn)咽下困難。

　　2、哮喘發(fā)作多在夜間，且伴有反胃、消化不良，哮喘在體位變化時(shí)加重。而無(wú)心臟及呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病及典型體征。

　　3、按心源性哮喘及支氣管哮喘治療效果不良。

　　4、哮喘前嗆咳及醒后聲嘶。

　　除了“胃性哮喘”，胃食管反流還可引起“不明原因”的慢性咳嗽。導(dǎo)致慢性咳嗽的機(jī)理，是由于胃液反流到食管，并可進(jìn)一步向上到達(dá)咽部并轉(zhuǎn)而進(jìn)入氣管，胃液刺激氣管黏膜而致咳嗽。此外，胃食管反流還會(huì)誘發(fā)假性心絞痛，有不少胃食管反流患者會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似心絞痛發(fā)作。

　　二

　　診斷

　　哮喘伴有典型胃食管反流癥狀時(shí)，診斷大多不困難。但某些患者缺乏典型表現(xiàn)，往往給診斷帶來(lái)一定難度。有以下情況時(shí)，應(yīng)考慮有胃食管反流的可能：

　　1、夜間發(fā)作性嗆咳，夜間哮喘發(fā)作頻繁者；

　　2、餐后（尤其是進(jìn)酸性食物或酸性飲料）后易發(fā)生哮喘；

　　3、嘔吐后易出現(xiàn)咳嗽、喘息；

　　4、體位變動(dòng)時(shí)（彎腰或臥位）出現(xiàn)咳喘癥狀或哮喘癥狀加重者；

　　5、使用支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效或癥狀反而加重者；

　　6、難治性頑固性哮喘，即對(duì)支氣管擴(kuò)張劑及激素治療無(wú)效或癥狀反而惡化時(shí)又找不到其他原因者。

　　凡有以上情況者，可作有關(guān)胃食管反流的檢查。其中，食管內(nèi)pH值24h連續(xù)監(jiān)測(cè)是診斷胃食管反流的重要方法。食管pH<4，持續(xù)10s以上即可認(rèn)為有胃食管反流的存在。如食管內(nèi)pH連續(xù)監(jiān)測(cè)還不能證實(shí)胃食管反流，即可排除其診斷。

　　三

　　治療

　　在治療胃性哮喘時(shí)應(yīng)在減輕和消除氣道非特異性炎癥，降低氣道高反應(yīng)的基礎(chǔ)上加用促胃腸動(dòng)力，抗反流、抗酸藥物，方可取得顯著的療效。

　　1、祛除誘因：從改變生活方式著手，如運(yùn)動(dòng)幫助消化，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食辛辣食物，禁煙戒酒，減少胃貯存物，減少食管反流機(jī)會(huì)，尤其是減少夜間進(jìn)食量，睡前4小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食，待胃排空后再臥床休息，并抬高床頭15°-20°，寬衣解帶，減少腹壓；對(duì)有反流的患者應(yīng)減少咖啡等刺激性飲料的攝入；避免飽食后立即平躺。

　　2、控制平喘藥物的使用：多種平喘藥物如茶堿類(lèi)、β受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、鈣拮抗劑等都可降低LES的張力，導(dǎo)致胃食管反流。臨床上需要使用這些藥物治療哮喘時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，避免劑量過(guò)大，并盡量采用吸入給藥（吸入治療時(shí)LES的張力改變不明顯）。

　　3、積極治療胃食管反流：主要采用抑酸和促胃動(dòng)力藥物，治療目的為減少反流，緩解癥狀，降低反流物質(zhì)對(duì)黏膜的損害，增強(qiáng)食管黏膜抗反流防御功能，達(dá)到治愈食管炎、防止復(fù)發(fā)、預(yù)防和治療重要并發(fā)癥的作用。

　　常用藥物包括：

　?、貶2受體阻滯劑，如西咪替丁、雷尼替丁等；

　?、谫|(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、蘭索拉唑等；

　?、鄞賱?dòng)力藥，如多潘立酮、西沙必利等；

　　④黏膜保護(hù)劑，如硫糖鋁對(duì)胃酸有溫和的緩沖作用，鋁碳酸鎂能結(jié)合反流的膽酸。

　?、萁?jīng)過(guò)改變生活方式和藥物治療均不見(jiàn)效者，可考慮手術(shù)治療。

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