支氣管哮喘（哮喘）是兒童的呼吸道常見病，近年來其患病率呈上升趨勢。研究數(shù)據(jù)顯示，種族、年齡、地域?qū)和幕疾÷视兄匾绊?。如何避免一系列影響兒童哮喘發(fā)病的危險因素，幫助他們合理治療哮喘，是廣大兒科醫(yī)務工作者的職責。

　　兒童哮喘高危因素

　?。?）遺傳因素

　　哮喘是多基因遺傳病，具有家族聚集傾向。研究表明，父母中一方患有哮喘的兒童，其患哮喘的概率是正常兒童的2～5倍；父母雙方均患有哮喘的兒童，其患哮喘的概率則是正常兒童的10倍。研究也發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒存在多個易感基因、基因多態(tài)性和拷貝數(shù)的突變等，這些研究或有助于尋找兒童哮喘的全新防治方向。

　?。?）環(huán)境誘發(fā)因素

　　與兒童哮喘相關(guān)的過敏原存在地區(qū)差異，并且隨氣候、季節(jié)、居室和衛(wèi)生的不同而種類不一。眾多研究顯示，持續(xù)哮喘往往與暴露室內(nèi)環(huán)境的過敏原有關(guān)。在城市家庭中，蟑螂也是與哮喘相關(guān)的優(yōu)勢過敏原之一?；ǚ圻^敏是急性哮喘加重的觸發(fā)因素。而在潮濕的環(huán)境條件下，最大的危險因素是對鏈格孢屬真菌的過敏。國內(nèi)外指南和研究也提及吸煙對兒童哮喘的影響，特別是母親孕期吸煙對兒童哮喘的發(fā)病有很大影響。有研究建議，停止吸煙、脫離煙霧環(huán)境以及減少室內(nèi)外污染物和刺激物的暴露等成年哮喘患者的回避性措施同樣可以在哮喘患兒中嘗試。

　　（3）食物致敏因素

　　食物過敏因素多見于對牛奶和雞蛋白過敏。嬰兒濕疹最重要的過敏因素與牛奶蛋白有關(guān)，過敏成分包括酪蛋白和β-乳清蛋白。此外，還要注意其他食物過敏因素，例如花生等堅果、海鮮類食物的過敏等。

　　（4）感染

　　兒童哮喘的發(fā)作有時與感染因素相關(guān)，其中主要與病毒、支原體感染等有關(guān)。這部分發(fā)病因素有些與基因突變有關(guān)，特別是呼吸道合胞病毒、鼻病毒感染后哮喘發(fā)作，可能與炎性因子如白介素-13等基因多態(tài)性相關(guān)。

　?。?）運動

　　運動誘發(fā)性哮喘（EIA）的發(fā)病機制不同于免疫球蛋白IgE所介導的兒童哮喘。患兒一般在劇烈運動數(shù)分鐘時開始出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難，運動停止后5～10min癥狀達高峰，30～60min內(nèi)自行緩解。EIA癥狀的出現(xiàn)與運動類型有一定的關(guān)系。最常出現(xiàn)EIA的運動類型有騎自行車、跑步、花樣滑冰。而在溫暖、潮濕環(huán)境下進行的運動，如游泳、羽毛球、網(wǎng)球則較少出現(xiàn)EIA。

　?。?）哮喘預測指數(shù)

　　哮喘預測指數(shù)（API）能有效地預測年齡＜3歲的喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。API內(nèi)容是患兒在過去1年中喘息發(fā)作≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。其中，主要危險因素包括：①父母有哮喘病史；②經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎；③有吸入變應原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：①有食物變應原致敏的依據(jù)；②外周血嗜酸性粒細胞≥4%；③與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預測指數(shù)為陽性，建議按哮喘規(guī)范化治療。對于指數(shù)陽性的患兒，必須定期（每3～6個月）重新評估，以判斷是否繼續(xù)需要抗哮喘治療。2014年《全球哮喘防治的創(chuàng)議方案》中對年齡＜5歲兒童哮喘診治方法中提到：API陽性的反復喘息幼兒比API陰性的幼兒，在6～13歲時發(fā)展成哮喘的可能性增加4～6倍。

　　以上這些高危因素對兒童哮喘的發(fā)病有著重要影響，這些因素可以是單獨作用，更多則是共同作用、互相影響。其中，遺傳因素和環(huán)境因素的交互作用是目前對哮喘發(fā)病機制研究的一大熱點。

　　兒童哮喘防治策略

　　目前，國際上出臺了一系列針對哮喘的防治指南和策略，不同國家也針對本國情況發(fā)布了相關(guān)指南，我國在2008年制定了《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》。

　?。?）兒童哮喘治療的目標

　?、龠_到并維持癥狀的控制；②維持正?；顒?，包括運動能力；③使肺功能水平盡量接近正常；④預防哮喘急性發(fā)作；⑤避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；⑥預防哮喘導致的死亡。

　?。?）防治原則

　　哮喘控制治療應越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：①急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；②慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理等在哮喘長期管理中的作用。

　?。?）長期治療方案

　　根據(jù)年齡分為≥5歲和＜5歲兒童哮喘長期治療方案。長期治療方案分為5級。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，應根據(jù)病情嚴重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每l～3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適時適當調(diào)整。如哮喘得到控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級或越級治療直至達到控制。在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，應根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動劑（SABA）是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下ld內(nèi)使用不應超過3～4次。也可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物。年齡≥5歲的兒童使用沙美特羅和氟替卡松混合吸入劑進行治療，可作為控制和緩解藥物的應用。

　?。?）急性發(fā)作期治療

　　主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應，在原基礎(chǔ)上進行個體化治療。對于危重哮喘患兒應置于良好的醫(yī)療環(huán)境中供氧，以維持血氧飽和度在0、92以上，以便進行心肺監(jiān)護，監(jiān)測血氣分析和通氣功能，對未作氣管插管者，禁用鎮(zhèn)靜劑。兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、SABA等治療后病情繼續(xù)惡化者，應及時給予輔助機械通氣治療。

　　（5）臨床緩解期的處理

　　為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應加強臨床緩解期的處理。①鼓勵患兒堅持每天定時測量峰值流速、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記；②注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)，應及時使用應急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀；③病情緩解后應繼續(xù)使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等；④控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50%。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和長效β2受體激動劑（LABA）者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS能維持控制患兒的哮喘，并且1年內(nèi)無癥狀反復，可考慮停藥。有相當比例的年齡＜5歲的患兒喘息癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進行2次評估以決定是否需要繼續(xù)治療；⑤根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸變應原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定；⑥并存疾病治療：70%～80%哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等，這些共存疾病可以影響哮喘的控制，需同時進行相應的治療。

　?。?）患者教育

　　雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實現(xiàn)哮喘的臨床控制。哮喘防治教育是達到哮喘良好控制目標最基本的環(huán)節(jié)。2012年《兒童哮喘國際共識》發(fā)布，共識提出，患兒及其家長或監(jiān)護人均應接受哮喘治療教育，并與哮喘健康教育使者共同合作，以優(yōu)化哮喘的管理。哮喘控制的客觀評價手段是肺通氣功能及峰值流速的測定。有條件者可以每3個月做1次肺功能測定，年齡≥5歲的患兒可以每天堅持峰值流速測定并記錄。兒童哮喘控制測試和哮喘控制調(diào)查問卷等經(jīng)臨床驗證的哮喘控制工具可用于評估哮喘控制水平，并可作為肺功能的補充。