說(shuō)起帶狀皰疹，很多人的第一反應(yīng)就是疼痛，極端的疼痛……然而最近，我的這個(gè)病人不僅不同，甚至還是以糖尿病為主訴住院的。雖然無(wú)血清學(xué)檢查去應(yīng)癥，然而我們從臨床查體及后續(xù)的治療應(yīng)證了本例患者的診斷。

病史回顧

患者，男，62歲，以“發(fā)現(xiàn)血糖升高30年，低熱后出疹1周”。患者于30年前于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖約8-9mmol/l,無(wú)口渴多飲多尿體重下降等癥狀，30年來(lái)未予以重視，未行相關(guān)診治，血糖控制情況不詳，近2月自覺(jué)乏力，體重下降約7kg，門(mén)診以“2型糖尿病”收治入院，病程中偶有頭暈，無(wú)頭痛，偶有視物模糊，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣短，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急尿痛，偶有指尖麻木，飲食睡眠可，二便正常。

特殊病情

1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，最高溫度可達(dá)38度，無(wú)明顯規(guī)律且可自行退熱，未予以重視，也未行相關(guān)診治，1周前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)后腰部、左側(cè)下腹部及會(huì)陰部出現(xiàn)紅疹，無(wú)疼痛，但伴有腰痛，持續(xù)存在，休息后緩解不明顯，夜間疼痛加重，未行相關(guān)診治。

體格檢查

T37.7℃P80次/分R80次/分R18次/分Bp160/100mmHg,神志清楚，精神尚可，左側(cè)后腰部、左側(cè)下腹部及會(huì)陰部紅疹（未超過(guò)中線），無(wú)觸痛，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，甲狀腺不大，雙肺呼吸清，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常，雙下肢未見(jiàn)明顯浮腫，雙下肢足背動(dòng)脈減弱。

入院隨機(jī)血糖16mmol/L。

患者皮膚改變

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)：葡萄糖4+酮體1+

生化+電解質(zhì)：空腹血糖9.3mmol/l總膽固醇4.6mmol/l（血糖為治療后第二日空腹血糖），余項(xiàng)目未見(jiàn)明顯異常。

糖化血紅蛋白：9.3%

血常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。

物理檢查

雙下肢血管彩超提示：雙側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成。

眼底檢查示：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。

上腹部CT示：脾大、脾臟鈣化灶，心包少量積液，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。

腰椎MR示：腰4-5，腰5-骶1椎間盤(pán)膨出，腰椎退行性改變。

患者糖尿病史30余年，一直未行規(guī)范治療，血糖控制不佳，入院隨機(jī)血糖高達(dá)16mmol/l，尿常規(guī)提示酮體陽(yáng)性，糖尿病酮癥診斷明確；實(shí)驗(yàn)室檢查提示患者伴有周圍血管病變及糖尿病視網(wǎng)膜病變，與此同時(shí)，患者出現(xiàn)了雙側(cè)指尖麻木，鑒于醫(yī)院條件限制，無(wú)法獲得肌電圖檢查結(jié)果，但是從患者病程、血糖控制情況以及外周血管病變的情況，可疑診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。

關(guān)于患者的皮膚改變，請(qǐng)皮膚科會(huì)診，診斷為帶狀皰疹，建議予患者更昔洛韋及干擾素治療。帶狀皰疹（HZ）是由水痘帶狀皰疹病毒(VZV)引起的一種自限性疾病，這種病毒可引起水痘和帶狀皰疹，水痘主要可引起病毒血癥和爆發(fā)，之后病毒可繼續(xù)存在于神經(jīng)背根和顱神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)；帶狀皰疹是由于潛伏病毒重新激活所引起，多表現(xiàn)為單側(cè)階段性皮疹，最初的癥狀多為皮膚疼痛，極少情況下不出現(xiàn)疼痛，且疼痛可在未出疹前48-72小時(shí)就出現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱、局部神經(jīng)根的疼痛甚至可致侵犯區(qū)域淋巴結(jié)腫大，這種病毒往往侵犯抵抗力減低的人群[1]。

這位病人的復(fù)雜之處在于患者皮膚出現(xiàn)的皮疹是患者無(wú)意間發(fā)現(xiàn)，并無(wú)疼痛，這是由于糖尿病病神經(jīng)病變所致嗎？

此外，患者出現(xiàn)的腰痛，事實(shí)上患者對(duì)于腰痛無(wú)法形容疼痛的性質(zhì)，這是由于帶狀皰疹侵犯到神經(jīng)所致還是由于腰椎間盤(pán)突出癥所致？

處理1：

征詢骨科醫(yī)生的意見(jiàn)，我們對(duì)患者做了一些腰椎間盤(pán)突出的?？茩z查，以及我科糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查。

補(bǔ)充查體：直腿抬高陰性，4字試驗(yàn)陰性，10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性。從上述的檢查可以看出，患者的腰痛似乎與腰椎間盤(pán)突出的關(guān)系并不大，追問(wèn)病史獲知，患者既往并無(wú)腰痛病史，且本次出現(xiàn)的腰痛與發(fā)熱出現(xiàn)的時(shí)間一致，考慮本次腰痛的出現(xiàn)可能和帶狀皰疹侵犯神經(jīng)所致，此外，通過(guò)查體可以看出患者并無(wú)皮膚感覺(jué)障礙，更加應(yīng)證了帶狀皰疹所致腰痛的可能。

患者腹部CT平掃可見(jiàn)到腹膜后淋巴結(jié)的腫大，請(qǐng)腫瘤科會(huì)診，建議其完善骨髓穿刺、外周血涂片、結(jié)核抗體、以及腫瘤標(biāo)志物檢查，患者拒絕骨髓穿刺,予患者完善了外周血涂片、結(jié)核抗體及血沉檢查。

處理2:

針對(duì)腫瘤科的會(huì)診意見(jiàn)，我們予患者完善了相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血涂片大致正常。血沉為28mm/h,結(jié)核抗體為陰性。那么患者腹膜后淋巴結(jié)腫大的原因是什么呢？患者拒絕活檢，這種淋巴結(jié)的腫大是否是帶狀皰疹所帶來(lái)的呢？

患者補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

在上述分析的基礎(chǔ)之上，患者診斷為2型糖尿病，糖尿病周圍血管病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變I期，糖尿病周圍神經(jīng)病變，高血壓3級(jí)（很高危），冠心病，帶狀皰疹，治療上我們除了積極糾正患者糖尿病酮癥，對(duì)患者糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥和伴發(fā)的冠心病高血壓進(jìn)行了治療以外，同時(shí)遵循皮膚科會(huì)診意見(jiàn)，予患者抗病毒治療，在治療1周以后，患者腰痛明顯緩解，皮膚皰疹開(kāi)始結(jié)痂，病情好轉(zhuǎn)后出院。

本例患者雖然缺乏帶狀皰疹血清學(xué)檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室無(wú)法做血清學(xué)檢查），但后續(xù)抗病毒治療對(duì)于患者皮膚結(jié)痂好轉(zhuǎn)和腰痛的改善證實(shí)了腰痛和帶狀皰疹的相關(guān)性，這體現(xiàn)了查體和病史追問(wèn)對(duì)本例患者的診斷的重要性。

此外，本例患者仍然存留的問(wèn)題仍然是腹膜后淋巴結(jié)腫大，到底與帶狀皰疹是否相關(guān)，仍然是謎，我們建議患者出院1月后復(fù)查，我們期待后續(xù)的隨訪結(jié)果！