內(nèi)分泌科糖尿病患者的住院標準

糖尿病患者在其長期的治療過程中涉及到"家—醫(yī)院—家"的一體化管理，糖尿病患者絕大多數(shù)時間需要在家和門診進行調(diào)整和管理血糖，但許多情況下可能需要住院進行短期血糖管理和優(yōu)化治療、并發(fā)癥篩查和應(yīng)激狀態(tài)的控制等，尤其在需要起始胰島素治療的情況下。糖尿病患者有以下情況建議住院：

●新診斷1型糖尿?。?/p>

●新診斷2型糖尿病需進行慢性并發(fā)癥篩查或評估，或血糖較高需考慮胰島素強化治療；

●新診斷的糖尿病患者，不能明確分型，需入院進一步明確分型；

●糖尿病妊娠或妊娠糖尿病(詳見"糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理"部分)；

●糖尿病合并急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒伴高血糖等；

●糖尿病血糖控制差或不穩(wěn)定，經(jīng)門診調(diào)整治療不達標；

●病程長的糖尿病需進行慢性并發(fā)癥篩查或評估；

●糖尿病合并各種應(yīng)激狀態(tài)如心腦血管意外、創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等；

●糖尿病患者圍手術(shù)期血糖不達標者；

●糖尿病合并各種嚴重慢性并發(fā)癥如各種神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎病、糖尿病足潰瘍伴或不伴感染等；

●糖尿病合并多臟器功能不全如肝腎心肺功能不全等；

●特殊類型糖尿?。?/p>

●糖尿病患者在門診治療過程中，出現(xiàn)嚴重低血糖或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀者；

●需要安裝胰島素泵治療的患者；

●糖尿病患者需要接受胰島細胞移植或干細胞治療者。

糖尿病患者在經(jīng)住院短期優(yōu)化血糖控制，完善相關(guān)檢查和緩解應(yīng)激狀態(tài)和病情之后，可在出院前修改為出院可維持的方案或維持住院治療的方案門診治療。

內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理

為了進一步規(guī)范內(nèi)分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共識。管理流程見圖1，就其中血糖管理部分闡述如下。

(1)管理對象：內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病患者。

(2)入院時病情評估：入院即刻血糖(血糖≥16.7mmol/L時，需檢測血酮或尿酮、血氣、血鈉、血鉀、血乳酸、肝腎功能、血尿糞常規(guī))、病史(病程、已診斷的并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，目前降糖方案及治療依從性等)、現(xiàn)并存的臨床癥狀、陽性體征和重要的陰性體征(包括生命體征、意識狀態(tài)、有無脫水體征等)、既往檢查的病歷資料。

(3)經(jīng)上述評估后分類：①合并急危重癥者：(a)合并急性并發(fā)癥：包括糖尿病酮癥、DKA、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒伴高血糖；(b)低血糖昏迷；(c)合并感染：包括糖尿病足或不明原因發(fā)熱。

②血糖控制差且非急危重癥：(a)符合下述特征的糖代謝嚴重紊亂狀態(tài)：間斷多次測定隨機血糖≥16.7mmol/L；可有輕度脫水體征；血pH正常，尿酮陰性或弱陽性，或血酮≥1.0mmol/L且<3.0mmol/L；有效血漿滲透壓<320.0mmol/L；(b)符合下述特征的較高血糖水平：尿酮陰性或血酮<1.0mmol/L、無明顯脫水體征且滿足空腹血糖(FPG)≥11.1mmol/L或隨機血糖≥13.9mmol/L或近期HbA1C≥9.0%；(c)符合下述特征的高血糖水平：FPG<11.1mmol/L，或隨機血糖<13.9mmol/L，或HbA1C<9.0%；伴嚴重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病，或低血糖風險，或長病程，或2種以上口服降糖藥或已使用胰島素；(d)單純的高血糖水平：FPG<11.1mmol/L，或隨機血糖<13.9mmol/L，或HbA1C<9.0%；無明顯慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病，或2種以內(nèi)口服降糖藥，或未規(guī)律飲食藥物治療。

(4)血糖管理：

①合并急危重癥：

(a)合并急性并發(fā)癥：DKA、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒伴高血糖。嚴重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂時的降糖治療：此時患者處于急性糖代謝嚴重紊亂狀態(tài)，合并脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酸中毒，危及生命。補液和胰島素的應(yīng)用有利于最大限度地逆轉(zhuǎn)病情。在積極補液，有效改善組織灌注的同時，給予小劑量短效胰島素靜脈滴注，開始時按每小時每千克體重計算胰島素的劑量0.1U·kg-1·h-1，每1小時監(jiān)測血糖。之后根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素劑量，血糖下降速度一般控制在每小時降低3.9～6.1mmol/L為宜。如第1個小時血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。當血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.05～0.1U·kg-1·h-1，使血糖穩(wěn)定在8.0～13.9mmol/L。觀察病情，臨床癥狀緩解，消化道癥狀基本消失，能少量進食后，需皮下注射基礎(chǔ)胰島素(即中效胰島素或長效胰島素類似物)1～2h后，方可停止胰島素靜脈滴注。靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)皮下胰島素注射時，可選擇每日多次胰島素皮下注射(MDI)或持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)。不能正常進食者，可僅給予基礎(chǔ)胰島素，或CSII的基礎(chǔ)量，每4～6h監(jiān)測血糖?；A(chǔ)胰島素劑量可參照患者院外基礎(chǔ)胰島素劑量，如果院外沒有使用胰島素者，可按0.2U·kg-1·d-1計算。進食主食量不足25g時，可暫時不給予餐前胰島素，但要觀察餐后血糖變化。進食量增加且能規(guī)律，或進食后血糖明顯增加時，可在三頓主餐前加用短效胰島素或速效胰島素類似物，或CSII的餐前大劑量。使用劑量視患者進餐情況并參照院外胰島素劑量，同時監(jiān)測7次血糖，每2～3天調(diào)整1次胰島素劑量，逐漸控制血糖達到住院糖尿病患者控制目標?；颊卟∏榉€(wěn)定，血糖控制滿意后，調(diào)整為院外降糖方案，并至少監(jiān)測1天的7次血糖。院外降糖方案可依據(jù)患者具體情況，選擇MDI、CSII、預混胰島素或預混胰島素類似物2～3次皮下注射，加用或不加用二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑。院外血糖控制目標可參照2011年《中國成人2型糖尿病HbA1C控制目標的專家共識》，血糖監(jiān)測計劃可參照《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2015年版)》。

(b)低血糖昏迷：停止全部降糖治療藥物。靜脈推注50%葡萄糖液60ml，繼而5%～10%葡萄糖液持續(xù)靜脈滴注，至意識恢復并保持。監(jiān)測血糖，至少觀察3d。搶救參照《內(nèi)科學》第八版，以及2013年《中國2型糖尿病防治指南》、2012年《中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識》。通常血糖在3～7d后逐漸增高，依據(jù)血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的誘發(fā)因素綜合分析，重新選擇較為安全的降糖策略。

(c)合并感染：包括糖尿病足或不明原因發(fā)熱。感染可導致難以控制的高血糖，高血糖不利于感染的控制，如患者存在糖尿病足或不明原因發(fā)熱，嚴格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選，如無嚴重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)采用CSII或MDI治療。基礎(chǔ)胰島素劑量可參照患者院外基礎(chǔ)胰島素劑量，如果院外沒有使用胰島素者，可按0.2U·kg-1·d-1計算。三餐前餐時胰島素或餐前大劑量視患者進餐情況并參照院外胰島素劑量，同時監(jiān)測7次血糖，每2～3天調(diào)整1次胰島素劑量，逐漸控制血糖達到住院糖尿病患者控制目標。如存在嚴重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)積極補液及靜脈胰島素治療，具體靜脈使用胰島素的方法與前述"(a)合并急性并發(fā)癥"部分相同，使血糖穩(wěn)定在8.0～13.9mmol/L。觀察病情，臨床癥狀緩解，過渡至皮下胰島素注射，應(yīng)避免低血糖發(fā)生。存在嚴重感染時禁用二甲雙胍治療。

②血糖控制差且非急危重癥：

(a)第1類患者糖代謝紊亂嚴重，尚未危及生命，但持續(xù)高血糖狀態(tài)可促使病情進展，應(yīng)積極逆轉(zhuǎn)，是胰島素治療的指征。降糖治療需應(yīng)用胰島素，可相對短的時間靜脈輸注改善高糖毒性，緩解臨床癥狀后改皮下注射。與前述"①合并急危重癥者"中"(a)合并急性并發(fā)癥"部分靜脈胰島素使用原則相同，不同的是開始時胰島素劑量0.05U·kg-1·d-1，且靜脈滴注時間相對短。患者血糖穩(wěn)定在8.0～11.1mmol/L后2～4h，可改為多次胰島素(基礎(chǔ)—餐時)皮下注射或胰島素泵治療。同時改每小時監(jiān)測血糖為每天檢測7次血糖或4～6個監(jiān)測點，必要時加測夜間血糖。依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，逐漸控制血糖達到住院糖尿病患者控制目標后調(diào)整為院外降糖方案。

(b)第2、3類患者均為胰島素治療的指征。降糖治療亦應(yīng)用胰島素，最好采用胰島素強化治療方案，包括：基礎(chǔ)加餐時胰島素的MDI、CSII、預混胰島素類似物每日3次皮下注射，優(yōu)選前兩種。胰島素強化治療時，胰島素起始劑量選擇可按0.4～0.5U·kg-1·d-1。對于院外已用胰島素血糖較高且無低血糖者，可直接采用原劑量；對于院外已用胰島素血糖接近達標或有低血糖者，可采用原劑量的70%～80%。監(jiān)測7次血糖，必要時加測夜間血糖。依據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，逐漸控制血糖達到住院糖尿病患者控制目標后調(diào)整為院外降糖方案。根據(jù)病情可選擇加用或不加用口服降糖藥及胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑。需要關(guān)注患者心肝腎功能，尤其是否存在慢性腎臟疾病，以及評估患者的估算腎小球濾過率(eGFR)。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物等的應(yīng)用有利于減少胰島素的用量與血糖的波動(對于肥胖且胰島素用量較大，已聯(lián)合上述藥物治療效果不滿意者，可試用GLP-1受體激動劑)。因采用胰島素強化治療方案，原則上不聯(lián)用胰島素促泌劑。

(c)第4類患者相對病情輕。對于胰島素缺乏為主的患者仍應(yīng)胰島素治療，可以基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療，或預混胰島素2次皮下注射，必要時也可胰島素強化治療。每天1次基礎(chǔ)或預混胰島素注射時，胰島素起始劑量選擇0.2U·kg-1·d-1。每天2次預混胰島素注射時，胰島素起始劑量選擇可按0.2～0.4U·kg-1·d-1，按照1∶1比例分配于早晚餐前。對于院外已用胰島素血糖較高且無低血糖者，可直接采用原劑量；對于院外已用胰島素血糖接近達標或有低血糖者，可采用原劑量的70%～80%。與前述相同，需要關(guān)注患者心肝腎功能，尤其是否存在慢性腎臟疾病，要估算eGFR。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物等的應(yīng)用有利于減少胰島素的用量與血糖的波動。每天2次以上胰島素注射時原則上不聯(lián)用胰島素促泌劑(對于肥胖且胰島素用量較大，已聯(lián)合上述藥物治療效果不滿意者，可試用GLP-1受體激動劑)。監(jiān)測7次血糖，或監(jiān)測FPG、早餐后2h血糖、晚餐前及餐后2h血糖和睡前血糖。必要時加測夜間血糖。(d)對所有患者都應(yīng)進行生活方式教育和管理及對癥治療。

(5)住院糖尿病患者控制目標：具體請見原文"二、住院患者的血糖控制目標"章節(jié)。

(6)住院期間：①根據(jù)院內(nèi)血糖監(jiān)測情況、年齡，及入院后完善的檢查，包括HbA1C、胰島功能及其相關(guān)抗體、肝腎功能、慢性并發(fā)癥情況、心血管系統(tǒng)及其相關(guān)代謝指標等健康狀態(tài)評估后確定院內(nèi)血糖控制目標。

②根據(jù)上述情況及糖尿病分型完善降糖及綜合治療方案。

③制訂并實施飲食、運動治療方案。

④全程糖尿病健康指導，包括：飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素注射技術(shù)、預防低血糖和糖尿病急性并發(fā)癥、足保護、體重管理等。

(7)出院前準備：①制訂院外降糖及綜合治療方案。院外降糖方案在住院期間逐步形成，或胰島素強化治療轉(zhuǎn)為院外非胰島素強化治療方案時需要至少監(jiān)測1天的7次血糖，以評估治療方案的有效性和安全性。

②告知血糖監(jiān)測頻率和控制目標。

③制訂體重管理與生活方式計劃。

④告知隨訪時間和內(nèi)容。

非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理

對非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同樣參見圖1，如下詳細闡述了其中血糖管理部分。

管理對象

非內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明確診斷的糖尿病患者和既往無糖尿病史，在住院期間出現(xiàn)高血糖的患者。

入院時病情評估

(1)既往無糖尿病史患者：入院后出現(xiàn)血糖水平持續(xù)并顯著高于7.8mmol/L，則需重新評估，制訂診治方案；HbA1C≥6.5%，提示入院前已存在高糖狀態(tài)。

(2)既往有糖尿病史患者：既往3個月內(nèi)如未行HbA1C檢測，入院后則需進行HbA1C檢測；

(3)糖尿病患者：詢問既往有無低血糖事件，評判發(fā)生低血糖的風險程度。

(4)原發(fā)疾病的病情評估：年齡、預期壽命、是否存在器官功能不全、精神或智力障礙、心腦血管疾病既往史和(或)風險程度、是否需重癥監(jiān)護、是否需進行手術(shù)、手術(shù)的類型(急癥、擇期、整形等精細手術(shù)、或器官移植手術(shù))；患者的營養(yǎng)狀態(tài)、進食情況(禁食、正常攝食，或胃腸外營養(yǎng))等。

血糖管理目標

經(jīng)上述評估后，對血糖管理目標進行分類：

(1)如年輕的新診斷糖尿病患者和低血糖低危人群，在接受內(nèi)科治療的同時需嚴格控制血糖；其他內(nèi)科疾病患者，若是高齡、或無法耐受低血糖、或存在器官功能不全，或預期壽命<5年、存在精神或智力障礙、本身是心腦血管疾病患者或心腦血管疾病高危人群，僅需寬松或一般控制血糖。對于重癥監(jiān)護患者、或擬進行急癥和擇期大中小手術(shù)的患者，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后建議寬松控制血糖；對于精細手術(shù)(如整形手術(shù))，血糖需嚴格控制；對于器官移植手術(shù)需一般控制血糖。

(2)嚴格、一般和寬松血糖控制目標的定義詳見本共識"二、住院患者的血糖控制目標"部分。

血糖管理措施

(1)對血糖控制未達標的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮癥、DKA和糖尿病高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥的患者，建議邀請內(nèi)分泌專科醫(yī)生協(xié)同診治。

(2)對于大多數(shù)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療方法。

(3)對于急危重癥患者，推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖波動情況隨時調(diào)整胰島素劑量；在打算改用胰島素皮下注射時，需在停止胰島素靜脈輸注前1～2h接受皮下注射。同時，每日減少大約20%～40%的胰島素總量。

(4)對于非急危重癥患者，可考慮皮下胰島素注射。胰島素注射劑量根據(jù)進餐和睡眠時間進行設(shè)定；如未進食或有持續(xù)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，每4～6h皮下注射短效或速效胰島素。對于進食差，或無法正常進食的患者，可考慮以基礎(chǔ)胰島素為主，輔以臨時短效或速效胰島素注射；營養(yǎng)攝入充足患者，則推薦基礎(chǔ)—餐時胰島素治療方案以及必要時臨時補充短效或速效胰島素，有條件的也可考慮胰島素泵治療。推薦餐前進行床旁血糖監(jiān)測。

(5)在胰島素制劑的選擇上，有短效或速效胰島素、預混胰島素、中效或長效胰島素。速效胰島素類似物聯(lián)合長效胰島素類似物進行基礎(chǔ)—餐時胰島素治療或者速效胰島素類似物用于胰島素泵治療能夠帶來更好的血糖控制，降低低血糖的發(fā)生風險，血糖達標時間更短，有助于縮短手術(shù)前準備時間和住院時間。速效胰島素類似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點也使其能夠更好地滿足進食不規(guī)律的住院患者的治療需求。而且，速效胰島素類似物堵管的發(fā)生風險較低，更適合于胰島素泵治療。對于入院前應(yīng)用預混胰島素且血糖控制良好的患者，入院后可考慮繼續(xù)應(yīng)用預混胰島素治療。

(6)口服降糖藥物，包括二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑和GLP-1受體激動劑在住院高血糖患者的使用證據(jù)較少。如果患者的臨床狀況比較穩(wěn)定、進食規(guī)律并且沒有使用這些藥物的禁忌證，則在入院后可以考慮繼續(xù)應(yīng)用其入院前已經(jīng)使用的口服降糖藥物或GLP-1受體激動劑。

特殊情況的處理

(1)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)：①持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素；同時，每4h給予短效或速效胰島素皮下注射；②分次腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案；如初始治療，給予10U基礎(chǔ)胰島素。同時，在每次進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，給予短效或速效胰島素皮下注射；③腸外營養(yǎng)，全胃腸外靜脈營養(yǎng)液中添加短效或速效胰島素；同時，每4h給予短效或速效胰島素皮下注射。

(2)糖皮質(zhì)激素的使用：糖皮質(zhì)激素在使用時需考慮其在體內(nèi)作用時間對高血糖的影響。可使用中效或長效胰島素控制血糖。同樣床旁血糖監(jiān)測非常重要，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素的使用。

(3)圍手術(shù)期：①圍手術(shù)期血糖控制目標參見本共識"二、住院患者的血糖控制目標"部分；對于缺血性心臟病高風險患者，存在自主神經(jīng)病變或腎功能衰竭患者需慎重評估圍手術(shù)期低血糖風險；②根據(jù)患者的血糖情況、一般狀況及手術(shù)的類型決定是否需要停用之前的口服降糖藥物以及是否需要胰島素治療。對于需要禁食的手術(shù)，在進行手術(shù)當日早上，停用口服降糖藥物，給予半劑量中性低精蛋白鋅胰島素(NPH)，或全劑量長效胰島素類似物，或全劑量胰島素泵基礎(chǔ)量。③在禁食期間，每4～6h進行血糖檢測，超過血糖控制目標時給予短效或速效胰島素。

(4)DKA和糖尿病高滲狀態(tài)：處理目標包括：糾正血容量、改善組織灌注、糾正高血糖、血電解質(zhì)紊亂和酮癥等。尋找相關(guān)誘因非常重要。小劑量胰島素靜脈、肌肉或皮下注射是治療DKA和高滲狀態(tài)的安全有效措施。具體治療方案詳見本章節(jié)"(一)內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理"中"2.內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理"部分。

低血糖的治療和預防

參見"內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理"中"2.內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理"中對低血糖的管理。

出院隨訪

(1)完整的出院小結(jié)信息有助于患者在出院后方便安全地在門診隨訪或至當?shù)鼗蚧鶎俞t(yī)療機構(gòu)就診。相關(guān)信息包括高血糖的病因信息(或?qū)ふ也∫虻姆桨?、相關(guān)并發(fā)癥與合并癥、推薦的后繼治療方案等。

(2)出院時向患者及家屬交代清楚治療方案，確保新處方的安全性；正確使用并處置胰島素皮下注射針頭和注射器；提供購買相關(guān)醫(yī)療設(shè)備或耗材的信息(如胰島素筆、便攜式血糖儀)；對藥物的服用方法、藥品的管理、血糖監(jiān)測、高低血糖的識別、預防和應(yīng)急處理進行宣傳教育。

(3)建議所有糖尿病或高血糖患者在出院1個月后接受內(nèi)分泌專科醫(yī)生的評估。糖尿病患者根據(jù)出院后的血糖水平，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生進行降糖方案的調(diào)整并制訂長期隨訪方案。對于住院新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者更有必要在出院后重新進行糖代謝狀態(tài)的評估。

糖尿病妊娠及妊娠糖尿病

住院患者的血糖管理

妊娠期間高血糖包括糖尿病妊娠與妊娠糖尿病(GDM)，不論是那種類型高血糖，均可能導致不良妊娠結(jié)局，其中需要進行住院血糖管理的患者包括：糖尿病患者計劃妊娠或已妊娠時，或GDM患者，經(jīng)門診治療血糖不達標者；合并嚴重急、慢性并發(fā)癥者；妊娠期需啟動胰島素治療者；另外，在產(chǎn)科住院的妊娠高血糖患者，依據(jù)血糖情況，必要時也應(yīng)請內(nèi)分泌科進行血糖管理。

計劃妊娠的糖尿病患者住院血糖管理

糖尿病患者從計劃妊娠至整個孕期，都應(yīng)進行嚴格的血糖管理，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。計劃妊娠的糖尿病患者因血糖控制不良或合并嚴重急、慢性并發(fā)癥入院時，需要進行以下管理：

(1)糖尿病病情評估：系統(tǒng)評價血糖控制狀況，監(jiān)測全天血糖譜(三餐前后、睡前血糖)及HbA1C，必要時可進行動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)；全面評估糖尿病慢性并發(fā)癥狀況如糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病腎臟病變(DKD)及糖尿病周圍神經(jīng)病變等，評估可能加重或促使DR、DKD進展的危險因素；根據(jù)White分級(表3)評估糖尿病病情與妊娠風險，White分級在F級以下的患者，妊娠后胎兒存活率不到5%，因而應(yīng)避免妊娠。

(2)血糖控制目標和治療方案：計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)嚴格控制血糖，餐前血糖控制在3.9～6.5mmol/L，餐后血糖<8.5mmol/L，在避免低血糖的情況下盡量控制HbA1C<6.5%，用胰島素治療者控制HbA1C<7.0%。目前我國口服降糖藥物均未納入妊娠期使用適應(yīng)證，因此孕前正在使用口服降糖藥物的2型糖尿病患者應(yīng)適時停用，并轉(zhuǎn)換為胰島素控制血糖。

(3)制訂妊娠計劃與患者教育：住院期間，應(yīng)對計劃妊娠的糖尿病患者及其家屬進行教育，幫助患者及其家屬明確糖尿病與妊娠間的相互影響，幫助患者制訂以家庭為單位的妊娠計劃，并制定完善的孕期隨訪計劃。

妊娠期間的住院血糖管理

對于血糖控制不良的孕婦而言，如何在較短的孕期內(nèi)盡早實現(xiàn)良好血糖控制十分重要。妊娠期間進行住院血糖管理內(nèi)容包括：

(1)病情監(jiān)測與控制目標：血糖控制不良或不穩(wěn)定時，應(yīng)每日監(jiān)測全天血糖譜(三餐前后、睡前血糖)，必要時可進行CGMS。當孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時還應(yīng)及時監(jiān)測尿酮體，必要時行血氣分析。妊娠期間血糖控制目標根據(jù)糖尿病類型不同有所不同(表4)。

(2)管理方案：

①飲食與運動方案：飲食與運動干預是妊娠期高血糖管理的基礎(chǔ)，在孕婦身體條件允許的情況下，住院期間也應(yīng)進行合理的飲食、運動干預。飲食應(yīng)控制總能量攝入，并保證營養(yǎng)均衡，可請營養(yǎng)科進行指導。

②胰島素治療方案：糖尿病患者妊娠時，血糖水平波動較大，血糖較難控制，均需要使用胰島素控制血糖。而通過生活方式干預血糖不能達標的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。雖然國外有研究證實了口服降糖藥物二甲雙胍等在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性，但我國尚缺乏相關(guān)研究，且口服降糖藥在我國均無妊娠期間使用的適應(yīng)證。對于孕前已使用二甲雙胍的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，應(yīng)權(quán)衡藥物的潛在風險和可能獲益，在知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮妊娠期間繼續(xù)使用。妊娠期常用的胰島素制劑類型包括短效人胰島素、中效人胰島素，另外，胰島素類似物如門冬胰島素、地特胰島素已獲國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準可以在妊娠期間使用(表5)。臨床上最符合生理要求的胰島素治療方案為基礎(chǔ)—餐時胰島素治療和CSII，兩種方案均可根據(jù)血糖監(jiān)測情況進行靈活的個體化調(diào)整。需要注意的是，妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加，妊娠32～36周胰島素需要量達高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。產(chǎn)后一旦患者恢復正常飲食，應(yīng)及時進行血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖情況決定是否需要繼續(xù)胰島素治療，通常產(chǎn)后胰島素需要量較妊娠期會明顯減少。

(3)急、危重癥的處理：①妊娠期低血糖：常見誘因包括：早孕反應(yīng)(如晨起惡心)引起的攝食異常；運動量過大；胰島素劑量過大；圍產(chǎn)期能量消耗過大。治療原則：迅速給予糖水或碳水化合物食物；重癥者需用50%葡萄糖靜脈注射；如需要，可為糖尿病孕婦提供胰升糖素；尋找誘因，及時調(diào)整藥物治療。②妊娠期DKA：孕期血糖控制不良容易并發(fā)酮癥甚至DKA，常見誘因包括：妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善血液循環(huán)、去除誘因。

(4)分娩及產(chǎn)科、兒科處理：住院期間如出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時聯(lián)合產(chǎn)科進病情評估，根據(jù)病情決定終止妊娠時機及分娩方式。新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴密監(jiān)測其血糖變化及時發(fā)現(xiàn)低血糖，提早喂糖水、開奶，必要時進行靜脈葡萄糖滴注。

檔案建立及遠期隨訪：所有因糖尿病住院的孕婦都應(yīng)常規(guī)建立隨訪檔案，制訂隨訪計劃，定期到內(nèi)分泌門診隨訪血糖狀況。推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6～12周進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢查，明確有無糖代謝異常，以后每3年隨訪1次。同時，建議對糖尿病患者的子代進行生長發(fā)育狀況的隨訪，并進行健康生活方式的指導。