今年3月，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）發(fā)表了名為《直達(dá)目標(biāo)——2型糖尿病的管理（2017）》的專家述評，對糖尿病治療新理念、新藥物進(jìn)行了總結(jié)和點評，下面就讓我們一起來看看這份最新指南講了哪幾個方面吧！

以患者為中心的理念

近年來，美國糖尿病協(xié)會（ADA）、歐洲糖尿病協(xié)會（EASD）都曾發(fā)布指南，強(qiáng)調(diào)糖尿病治療應(yīng)以患者為中心，要根據(jù)不同患者的個體特點，制定適合本人的血糖控制目標(biāo)和個性化降糖方案。

對于新診斷、預(yù)期壽命較長、尚無并發(fā)癥發(fā)生的糖尿病患者，推薦進(jìn)行嚴(yán)格血糖管理，將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下。

而對于糖尿病病程較長、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或其他合并癥，以及治療依從性較差的患者，治療方案應(yīng)相對簡單，以確保安全為重點，避免低血糖發(fā)生。

治療團(tuán)隊支持

糖尿病患者的自我管理和生活習(xí)慣調(diào)整是治療過程中必不可缺的重要一環(huán)。要將患者生活方式管理和藥物治療結(jié)合起來，這樣才能實現(xiàn)對血糖的良好控制。

在糖尿病治療團(tuán)隊中，應(yīng)配備營養(yǎng)師、持證糖尿病教育師，向患者提供專業(yè)的飲食和教育支持。

對患者的心理支持也十分重要，醫(yī)生應(yīng)定期與患者交流疾病進(jìn)展情況，避免患者產(chǎn)生挫敗心理。

糖尿病管理也不僅限于血糖，還要密切關(guān)注患者的并發(fā)癥風(fēng)險，對膽固醇、血壓水平進(jìn)行全面管理，評估患者的心理狀態(tài)并給予相應(yīng)支持。

藥物治療

關(guān)于糖尿病的藥物治療，美國糖尿病協(xié)會（ADA）、歐洲糖尿病協(xié)會（EASD）、美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）等專業(yè)學(xué)會所制定的相關(guān)指南雖存在區(qū)別，但在以下方面均保持一致：

制定個性化的血糖和糖化血紅蛋白控制目標(biāo)；

將二甲雙胍作為起始治療藥物；

建議通過聯(lián)合治療實現(xiàn)血糖控制目標(biāo)；

避免低血糖發(fā)作是糖尿病治療的重點；

醫(yī)生和患者都要充分了解降糖藥物的副作用。

首選二甲雙胍

當(dāng)HbA1c超過5.7%時，就應(yīng)啟動糖尿病教育和生活方式調(diào)整。建議患者每周至少運動150分鐘，將體重在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減少3%～5%。

當(dāng)HbA1c超過6.5%時，基于降糖效果、安全性、中性體重作用和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等考慮，建議首選二甲雙胍，并逐漸調(diào)整劑量，以充分降低藥物胃腸道副作用。

也可視實際情況考慮聯(lián)用第二種降糖藥物，選擇藥物時，應(yīng)綜合考慮藥物的療效和副作用。

聯(lián)合治療

醫(yī)生不應(yīng)等到患者血糖惡化才加用第二種藥物。

通常使用磺脲類藥物（格列本脲、格列吡嗪）或胰島素替代治療用于糾正胰島素分泌不足，二者都能夠較好地降低血糖，但存在低血糖和體重增加風(fēng)險。

ADA和EASD的相關(guān)指南都曾指出，目前FDA所批準(zhǔn)的各種降糖藥都可以作為二線治療與二甲雙胍聯(lián)用。

而AACE則主要推薦腸促胰素類藥物或SGLT-2抑制劑。特別值得一提的是，作為用一種有效的降糖藥物，吡咯列酮沒有得到AACE推薦，可能是考慮到藥物增加心衰風(fēng)險、升高體重的副作用。

新型藥物的評估

腸促胰素類藥物

腸促胰素類藥物包括注射用胰高糖素樣多肽1受體激動劑（GLP1RA）和二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑。

GLP-1是遠(yuǎn)端小腸在消化食物時分泌的一種激素，它能夠促進(jìn)葡萄糖依賴性胰島素分泌，降低胰高糖素水平，減慢胃排空，增加飽腹感。

生理情況下，GLP-1會被DPP4酶迅速降解，因此，DPP4抑制劑能夠維持內(nèi)源性GLP-1濃度，具有溫和降糖、中性體重作用、不引起低血糖等優(yōu)點。

GLP1RA能夠使GLP-1迅速達(dá)到治療濃度，從而發(fā)揮降糖作用，同時有效降低體重，且無低血糖風(fēng)險。注射GLP1RA后，可能會引起一過性惡心、嘔吐等不適，使用前應(yīng)向患者告知，如有必要，應(yīng)對其胃腸道副作用進(jìn)行對癥治療，以增加治療依從性。

近期發(fā)布的幾項心血管結(jié)局研究還表明：利拉魯肽、索馬魯肽具有心血管保護(hù)作用。

鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）

SGLT-2抑制劑能夠阻斷近曲小管的鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運體2，減少腎臟重吸收葡萄糖，尿糖排出增多，從而有效降低血糖而不會引起低血糖。

SGLT-2抑制劑的潛在副作用是引起多尿、血壓和體重降低、酮癥酸中毒、以及生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險增加，但并未明顯增加尿路感染風(fēng)險。

近期的恩格列凈心血管結(jié)局研究表明，恩格列凈能夠降低全因死亡率和心衰。

胰島素治療

對于已經(jīng)應(yīng)用二甲雙胍和非胰島素類藥物、但HbA1c>9%的糖尿病患者，建議啟動胰島素治療。

常用胰島素治療方案是在睡前注射小劑量長效胰島素，并根據(jù)空腹血糖水平逐步調(diào)整胰島素劑量，從而實現(xiàn)空腹血糖達(dá)標(biāo)，同時低血糖風(fēng)險較低。

為實現(xiàn)血糖控制目標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素還可與二甲雙胍、GLP1RA、SGLT-2和吡咯列酮等藥物聯(lián)用。

FDA于近期批準(zhǔn)了長效胰島素和GLP1的復(fù)方制劑，可同時注射兩種藥物，降糖效果良好，對體重呈中性或減輕作用，低血糖風(fēng)險較低。

小結(jié)

目前的糖尿病管理模式突出以患者為中心，建議通過生活方式調(diào)整、藥物聯(lián)合治療。

對于新診斷、無并發(fā)癥發(fā)生的年輕患者，建議將HbA1c控制7%以內(nèi)；而對于已有合并癥的老年患者，應(yīng)把避免低血糖發(fā)生作為治療重心。

在降糖的同時，還要兼顧膽固醇、血壓、心血管疾病風(fēng)險等綜合管理。

二甲雙胍是目前糖尿病治療的首選、一線藥物。

作為新近發(fā)明的藥物，GLP1和SGLT-2抑制劑能夠有效降糖、減少體重、降低潛在心血管風(fēng)險。

盡管GLP1和SGLT-2存在心血管益處，但在降低心血管風(fēng)險方面，這些藥物還不能取代他汀治療和血壓管理。

對于非胰島素藥物治療不佳的糖尿病患者，胰島素治療總體上安全有效。