糖尿病腎病患者胰島素整體需求下降，因此需根據(jù)腎臟疾病的嚴(yán)重程度，調(diào)整患者的胰島素用量。2017年2月27日，DiabetesResearchandClinicalPractice雜志發(fā)表了一篇專(zhuān)家共識(shí)，針對(duì)糖尿病腎病患者，為初級(jí)保健醫(yī)生提供不同胰島素方案的適宜劑量及劑量調(diào)整方法的簡(jiǎn)易指導(dǎo)。

該慢性腎臟病胰島素治療專(zhuān)家共識(shí)對(duì)慢性腎臟病相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，涵蓋基礎(chǔ)胰島素、餐時(shí)胰島素、預(yù)混胰島素及基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素4種治療方案，評(píng)估了患者胰島素用量及胰島素劑量調(diào)整情況。2016年8月20日德里國(guó)際胰島素峰會(huì)期間醫(yī)生小組對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行回顧和分析，并由印度內(nèi)分泌專(zhuān)家、醫(yī)生和主要意見(jiàn)領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)家小組討論產(chǎn)生推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)參考當(dāng)前指南推薦、說(shuō)明書(shū)建議及已發(fā)表的循證證據(jù)，對(duì)慢性腎臟病患者胰島素劑量、劑量調(diào)整及劑量評(píng)估，血糖控制目標(biāo)和血糖監(jiān)測(cè)3方面給出具體建議：

慢性腎臟病患者胰島素劑量、劑量調(diào)整和評(píng)估

當(dāng)前指南推薦：2012年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（NKF）發(fā)布的《KDOQI糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》未針對(duì)3、4、5期慢性腎臟病患者提供胰島素劑量調(diào)整的具體建議，此外，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）、加拿大糖尿病學(xué)會(huì)（CAD）發(fā)布的最新指南亦未對(duì)合并慢性腎臟病的糖尿病患者的胰島素使用給出任何推薦。所有胰島素均可被患者使用，但需根據(jù)每例患者的具體情況調(diào)整胰島素類(lèi)型、劑量及注射方法，以實(shí)現(xiàn)血糖控制，并避免低血糖的發(fā)生。

說(shuō)明書(shū)推薦：多數(shù)胰島素說(shuō)明書(shū)也推薦腎臟損傷患者需仔細(xì)監(jiān)測(cè)血糖，并調(diào)整胰島素劑量，但尚無(wú)說(shuō)明書(shū)給出胰島素劑量調(diào)整的具體方法。

已發(fā)表循證證據(jù)：對(duì)于餐時(shí)胰島素，速效胰島素類(lèi)似物與人胰島素相比在慢性腎臟病患者中的吸收更快、餐后血糖控制更好，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低；對(duì)于基礎(chǔ)胰島素，甘精胰島素由于半衰期穩(wěn)定且作用時(shí)間較長(zhǎng)，因此可能在腎衰竭的患者中可快速有效且安全地降低HbA1c；對(duì)于預(yù)混胰島素，目前尚無(wú)已發(fā)表的用于慢性腎臟病患者的證據(jù)。杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心血糖安全委員會(huì)推薦，慢性腎臟病1、2期的患者，每日總胰島素劑量無(wú)需調(diào)整，但對(duì)于慢性腎臟病3、4、5期患者，每日總胰島素劑量分別需減少30%、50%、60%。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：

慢性腎臟病患者胰島素劑量及劑量調(diào)整

根據(jù)體重估算慢性腎臟病患者胰島素劑量

慢性腎臟病患者的血糖控制目標(biāo)

當(dāng)前指南推薦：2016年ADA《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》推薦特定糖尿病患者可采取更寬松或更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)，如有嚴(yán)重低血糖史、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥等的患者，HbA1c目標(biāo)可放寬至<8%，對(duì)于能夠?qū)崿F(xiàn)且無(wú)嚴(yán)重低血糖或其他不良影響的患者，HbA1c目標(biāo)可＜6.5%；2012年KDOQI推薦可將HbA1c控制在~7%，以預(yù)防或延緩包括糖尿病腎病在內(nèi)的糖尿病微血管并發(fā)癥。

說(shuō)明書(shū)推薦：目前尚無(wú)胰島素說(shuō)明書(shū)給出任何關(guān)于腎功能不全患者的血糖控制目標(biāo)推薦。

已發(fā)表循證證據(jù)：目前這方面的證據(jù)較少。少數(shù)研究顯示，對(duì)于糖尿病腎病患者，將透析前的HbA1c控制在<7%，可改善透析階段的長(zhǎng)期結(jié)局；對(duì)于接受透析的糖尿病患者，將血糖控制在HbA1c<7.5%~8.0%，空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L，可改善患者結(jié)局。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：

慢性腎臟病患者的血糖控制目標(biāo)

慢性腎臟病患者的血糖監(jiān)測(cè)

當(dāng)前指南推薦：2007年KDOQI的建議與ADA指南關(guān)于糖尿病腎病患者血糖監(jiān)測(cè)的推薦一致，即接受每日多次胰島素注射的患者，每日至少進(jìn)行3次（餐前和睡前）自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）；對(duì)于接受速效胰島素治療的患者，需于餐后進(jìn)行SMBG以調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，實(shí)現(xiàn)餐后血糖控制目標(biāo)。

已發(fā)表循證證據(jù)：目前尚無(wú)最佳SMBG頻率的報(bào)道，SMBG頻率需個(gè)體化，依據(jù)患者的臨床狀態(tài)而定；對(duì)于尿毒癥透析患者，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）是一種準(zhǔn)確而可靠的血糖監(jiān)測(cè)方法，可通過(guò)提供實(shí)時(shí)血糖值獲得更好的血糖控制。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：

慢性腎臟病患者的血糖監(jiān)測(cè)

總體而言，基于當(dāng)前指南推薦、臨床研究及觀察性研究，專(zhuān)家共識(shí)推薦：1.在慢性腎臟病患者中，隨腎小球?yàn)V過(guò)率降低，胰島素劑量需減少，且可根據(jù)體重估算胰島素劑量；2.最佳血糖控制目標(biāo)需依據(jù)患者自身腎小球?yàn)V過(guò)率設(shè)定；3.SMBG是首選的血糖監(jiān)測(cè)方法，但若患者負(fù)擔(dān)得起，可考慮進(jìn)行CGMS。這些建議將為臨床醫(yī)生和專(zhuān)家治療糖尿病腎病患者時(shí)提供指導(dǎo)。