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一文讀懂手部皮炎

摘要:無可靠的形態(tài)學特征用于區(qū)分刺激性和過敏性慢性皮炎。慢性刺激性皮炎最常見的機制為累積性刺激,此時對皮膚屏障的亞臨床損害不足以誘發(fā)急性反應(yīng),但在長期內(nèi)產(chǎn)生了累積性損傷。

   手部皮炎是一種影響社交的健康問題,患病率約為10%,在理發(fā)師、清潔工、醫(yī)務(wù)工作者等特殊職業(yè)中患病率更高。

  病因與危險因素
 
  手部皮炎是一組由不同原因所致的異質(zhì)性疾病。持續(xù)時間超過3個月或在1年內(nèi)復(fù)發(fā)2次以上者為慢性手部皮炎,即使去除誘因也不容易緩解。
 
  常見的病因有外因(刺激性、過敏性和蛋白質(zhì)接觸性皮炎)和異位性皮炎,20%的病例無法找到病因。
 
  無可靠的形態(tài)學特征用于區(qū)分刺激性和過敏性慢性皮炎。慢性刺激性皮炎最常見的機制為累積性刺激,此時對皮膚屏障的亞臨床損害不足以誘發(fā)急性反應(yīng),但在長期內(nèi)產(chǎn)生了累積性損傷。
 
  臨床上明顯的皮損不過是皮膚屏障功能紊亂的冰山一角。
 
  典型的危險因素為潮濕、去污劑、橡膠手套、頻繁洗手。長期接觸弱刺激物和從事潮濕的工作后,手背或指腹出現(xiàn)發(fā)紅、干燥和脫屑,這些損害逐漸進展為裂隙、浸潤和邊界不清的斑塊(見圖1)。
 
  手部累積性刺激性(慢性)接觸性皮炎。手背和手指境界模糊的紅斑伴脫屑和裂隙
 
  內(nèi)源性手部濕疹是皮膚異位性素質(zhì)的表現(xiàn)。皮膚屏障功能障礙在發(fā)病中起到作用。在手部皮炎為唯一表現(xiàn)時常難以診斷,必須排除外源性原因。
 
  在其他部位發(fā)現(xiàn)異位性皮炎的典型損害以及個人史和家族史有助于確立診斷。腕屈側(cè)苔蘚樣變是典型損害。
 
  臨床表現(xiàn)
 
  慢性手部皮炎常見的臨床類型有角化過度皸裂型(36%)、水皰型(31.8%)和其他類型(錢幣狀、指尖型、角化過度型,各<10%)。
 
  水皰型濕疹或汗皰疹表現(xiàn)為掌指深在性水皰,瘙癢明顯(見圖2)。水皰自發(fā)性脫屑、消退后,又有新水皰發(fā)出,應(yīng)與掌跖膿皰病相鑒別。該型治療最困難。
 
  水皰性濕疹或汗皰疹
 
  角化過度皸裂型也稱為胼胝性濕疹,初發(fā)時為浸潤性紅斑、滲出,以后為干燥性角化過度和皸裂,可產(chǎn)生疼痛性裂隙。鑒別診斷包括角化過度型手癬、銀屑病、掌跖角化病等。
 
  錢幣狀濕疹表現(xiàn)為手背、指背盤狀或錢幣狀斑塊,表面脫屑,邊緣有小水皰,可局限于手部,也可作為軀干和四肢泛發(fā)性皮疹的一部分。
 
  指尖濕疹表現(xiàn)為指端紅斑、干燥和脫屑,可產(chǎn)生疼痛性裂隙,常在冬季加重??煞譃槁殬I(yè)性或過敏性。牙醫(yī)接觸牙科材料如丙烯酸酯常發(fā)生指尖過敏性接觸性皮炎。
 
  指間濕疹發(fā)生于指間隙和指背,表現(xiàn)為紅斑、皸裂和脫屑。戒指濕疹從戒指下方皮膚開始發(fā)疹,常與局部去污劑沖洗不干凈有關(guān),機械刺激也可能起到作用。
 
  手部皮炎的一個罕見類型為蛋白質(zhì)接觸性皮炎,起病時表現(xiàn)為接觸性蕁麻疹,隨后表現(xiàn)為濕疹。
 
  鑒別診斷
 
  許多疾病在形態(tài)學上可模仿手部慢性皮炎。常見的有手癬,常單側(cè)分布,多伴有足部受累,表現(xiàn)為「兩足一手綜合征」(見圖3)。另一組需鑒別的典型皮膚病為膿皰型銀屑?。ㄒ妶D4)與水皰型濕疹。
 
  手掌膿皰型銀屑病
 
  銀屑?。ㄒ妶D5)、毛發(fā)紅糠疹和MF可蔓延至手足而模仿濕疹。另外,疥瘡、大皰性類天皰瘡、多形紅斑、皰疹感染。
 
  固定性藥疹、摩擦性水皰、扁平苔蘚、化療引起的手足綜合征、遲發(fā)型皮膚卟啉病、鮑溫病、放射性皮炎、副腫瘤性肢端角化病也需鑒別。
 
  手掌非膿皰型銀屑病(尋常型銀屑?。?/strong>

  預(yù)防
 
  手部慢性皮炎的預(yù)防可分為三級:
 
  一級預(yù)防旨在限制危險因素暴露而降低發(fā)病率。
 
  二級預(yù)防旨在早診斷和適當治療減少患病率,手部皮炎應(yīng)及時治療以防變慢性,還應(yīng)查明相關(guān)刺激物或過敏原。
 
  三級預(yù)防旨在減輕損害、減少致殘,在手部皮炎中包括慢性病例的治療和康復(fù),使患者能夠正常工作和生活。
 
  潮濕工作的職業(yè)性暴露使手部皮炎的風險升高,對此,提出并在隨機試驗中驗證的預(yù)防項目包括:
 
  戴手套避免弄臟手和減少洗手頻率,戴手套時間盡可能短,戴手套前擦干雙手,長時間從事潮濕工作時在密封手套下加戴棉手套。
 
  僅在明顯變臟時才洗手,洗手后沖洗干凈,使用保護性乳膏和潤膚劑,有人提出了工作場所的「三步驟護膚概念」,即在暴露前使用保護性乳膏防止刺激物損傷皮膚、暴露后使用溫和的清潔劑清洗、然后使用皮膚護理產(chǎn)品加強表皮屏障。
 
  不戴戒指(戒指下可存留刺激物或過敏原)。
 
  請別人公平地分擔清洗和潮濕工作,合理安排,在盡量縮短潮濕工作的暴露時間。

  治療
 
  對于急性或輕度接觸性皮炎,應(yīng)徹底、有效治療,防止慢性化。在足夠長的時間內(nèi)避免接觸刺激物或過敏原,以恢復(fù)皮膚屏障和正常反應(yīng)性。
 
  如急性皮炎持續(xù)存在,有向亞急性或慢性皮炎發(fā)展的趨勢,應(yīng)特別注意排除家中或工作、娛樂場所的其他刺激物或過敏原。
 
  應(yīng)考慮治療依從性以及治療藥物(外用糖皮質(zhì)激素、外用抗組胺藥或其他潤膚劑和外用藥品的成分)致敏的可能。

  基礎(chǔ)外用治療
 
 ?。?)急性皮炎:原則為「干燥、收斂、抗菌」,可使用手部藥浴和溶液浸泡、生理鹽水濕敷、鞣酸制劑,有感染時外用抗菌劑,合并多汗時使用氯化鋁制劑。
 
 ?。?)亞急性皮炎:原則為「抗炎、止癢、潤膚」,可使用焦油和魚石脂制劑、油包水或水包油的乳劑、尿素制劑。
 
  (3)慢性皮炎:原則為「角質(zhì)溶解、抗增殖、潤膚」,可使用角質(zhì)溶解軟膏(如20%水楊酸,10-20%尿素軟膏)、油包水或水包油的乳劑、甘油乳膏、焦油和魚石脂制劑,有裂隙時可使用水膠體敷料、硝酸銀制劑等。
 
  基礎(chǔ)外用治療的作用常被患者和醫(yī)生低估,導(dǎo)致依從性不高、用量不足。在皮炎可見損害消失后,仍應(yīng)繼續(xù)使用潤膚劑,因為皮膚屏障功能紊亂需要更長時間恢復(fù)。
 
  外用糖皮質(zhì)激素
 
  外用糖皮質(zhì)激素是過敏性和刺激性接觸性皮炎的主要治療。
 
  在急性和重度發(fā)作時建議短期使用強效激素快速抑制炎癥,然后迅速減量或替換為弱效制劑。在伴有苔蘚樣變和角化過度的慢性皮炎中,應(yīng)外用最強效激素。同一激素成分在不同載體中強度可不同,應(yīng)根據(jù)皮損的急性程度和形態(tài)加以選擇。
 
  間歇給藥方案有助于減少激素用量和不良反應(yīng)。長期維持治療時,采用周末或隔天外用強效激素安全有效。聯(lián)合其他治療也可縮短用藥時間和減少用量。如潤膚劑可減輕激素對皮膚屏障修復(fù)的不良影響。
 
  在病情惡化或持續(xù)存在的情況下,應(yīng)考慮可能對激素或外用治療中的其他成分過敏。
 
  外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(TCI)
 
  外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑最大的優(yōu)勢是長期用藥的安全性,不會誘發(fā)萎縮或干擾皮膚屏障修復(fù)。它們的抗炎效能與0.1%丁酸氫化可的松或0.1%倍他米松相似。
 
  TCI為外用免疫調(diào)節(jié)劑,有皮膚感染時不應(yīng)使用。少數(shù)慢性手部濕疹患者在治療時可出現(xiàn)燒灼或刺痛感、紅斑或病情加重。鑒于潛在的光致癌性,接受TCI治療的患者應(yīng)注意紫外線防護。

  UV治療
 
  UVB、PUVA和UVA1治療慢性手部濕疹療效良好。光療可對皮膚屏障功能產(chǎn)生有利作用。目前,采用外用補骨脂素的PUVA療法最常使用,它避免了系統(tǒng)癥狀或系統(tǒng)光毒性。
 
  參考方案如將雙手浸入補骨脂素溶液15分鐘后,每周照射4次UVA,初始劑量為0.5J/cm2,每3天增加劑量0.5~1.0J/cm2直至輕微紅斑,該用該方案93%的水皰型和86%的角化過度型濕疹獲得了良好的療效。
 
  光療與外用激素或系統(tǒng)性維甲酸類聯(lián)用可縮短起效時間、降低UV總劑量。但不推薦與系統(tǒng)免疫抑制劑聯(lián)用,避免增加致癌性。
 
  電離輻射治療
 
  不同國家對電離輻射治療手部濕疹的態(tài)度不同,據(jù)報告境界射線和淺層X射線治療難治性慢性手部濕疹有效。鑒于可獲得其他治療方法,放射治療很少應(yīng)用。

  維甲酸類
 
  阿利維A酸是一種具有獨特臨床特征的維甲酸類藥物,在對標準治療無反應(yīng)的重度慢性手部濕疹中顯示了療效。
 
  阿利維A酸具有與其他維甲酸類相似的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用,可抑制增殖和增強分化,干燥副作用輕微,常見的副作用有頭痛、血脂障礙和致畸。
 
  外用貝沙羅汀、口服阿維A和依曲替酯也被嘗試用于慢性手部皮炎,但療效不如阿利維A酸。

  系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑
 
  在病情廣泛、重度或慢性病變惡化時可使用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療,常短期小劑量用藥并迅速減量,如潑尼松龍0.5-1mg/kg/d,療程3周以內(nèi)。
 
  應(yīng)用環(huán)孢霉素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑治療手部皮炎的療效證據(jù)有限。
 
  環(huán)孢霉素3mg/kg/d治療6周的療效與外用二丙酸倍他米松相當。環(huán)孢霉素治療可以最小有效劑量使用6個月,然后在3個月內(nèi)逐漸減量,如在8周內(nèi)未觀察到療效應(yīng)停藥。
 
  最常見的副作用為胃腸道癥狀、感染、感覺異常和頭痛。
 
  硫唑嘌呤可單獨使用或減少糖皮質(zhì)激素用量,療效證據(jù)來自氣源性接觸性皮炎和慢性光化性皮炎的小型隨機對照試驗,尚未在慢性手部皮炎中進行研究。
 
  硫唑嘌呤100mg/d治療6個月的療效與系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素(倍他米松2mg/d)相似。硫唑嘌呤起效慢,常需4-8周。
 
  其他治療方法
 
  在無法完全避免相關(guān)過敏原(如鎳)時,也可嘗試脫敏,但不同研究的結(jié)論存在沖突,不能作為一種標準治療。
 
  恢復(fù)皮膚屏障
 
  在刺激性或過敏性接觸性皮炎時,皮膚屏障功能嚴重受損,因此,完整的治療措施不應(yīng)缺少恢復(fù)皮膚屏障的環(huán)節(jié)。修復(fù)需較長時間,即使皮膚看起來已恢復(fù)正常,亞臨床刺激還可能繼續(xù)存在,導(dǎo)致對刺激物再激發(fā)的反應(yīng)性增強。
 
  綜上,手部皮炎的形態(tài)學模式對臨床實踐中作出正確診斷很關(guān)鍵,但臨床模式與病因的相關(guān)性較差。應(yīng)查明病因并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。在治療方面,建議采取逐步加強的方法進行治療。
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