到底頭孢類藥物需不需要做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)？更換同類藥物需不需要重新皮試？國(guó)家及衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定是怎么要求的？

臨床案例

小王是一名手術(shù)室護(hù)士，今天上午巡回一臺(tái)膽總管切開(kāi)取石手術(shù)病人。在術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素時(shí)她發(fā)現(xiàn)：該病人帶藥為頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g+0.9%生理鹽水100ml，術(shù)前0.5-2h靜脈滴注。查看病人有頭孢替安的皮試陰性的醫(yī)囑，并且術(shù)前一直在使用：頭孢替安1g+0.9%生理鹽水100ml靜滴，長(zhǎng)期醫(yī)囑術(shù)前一天17:00剛停。

醫(yī)生為什么要給病人換藥呢？原來(lái)，該病人因膽總管結(jié)石伴膽管炎入院，術(shù)前用了一周頭孢替安，炎癥控制不好，加之決定手術(shù)，所以醫(yī)生決定在術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素時(shí)更換為效果更好的三代頭孢。但術(shù)前并未開(kāi)具頭孢哌酮舒巴坦鈉的皮試醫(yī)囑，便把藥帶到了手術(shù)室。

按照本院規(guī)定，頭孢替安是需要用原液做過(guò)敏皮試的。那么對(duì)于這個(gè)中途換藥的病人，能直接更換頭孢哌酮靜滴嗎？還需不需要重新做皮試?

對(duì)于有疑問(wèn)的醫(yī)囑，小王決定查問(wèn)清楚再執(zhí)行。

經(jīng)查本院制度規(guī)定：需要用原液做皮試的頭孢類抗生素有：頭孢替安、頭孢米諾、頭孢噻肟。而其他頭孢類藥物都采用頭孢唑林鈉做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。變更為另一種頭孢類藥物時(shí)，不需要再做皮試。

但小王認(rèn)為，醫(yī)院的規(guī)定沒(méi)有表述清楚這里的“變更”是指統(tǒng)一用頭孢唑林鈉做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的頭孢類藥物之間的變更，還是指所有頭孢類藥物的變更？皮試液不同的頭孢類藥，可以在不重新做皮試的情況下隨意更換嗎？

小王上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，卻發(fā)現(xiàn)真有類似的案例被報(bào)道過(guò)。

患者安全比天大。盡管按照醫(yī)院規(guī)定，似乎不用皮試也可以，但看到類似的換藥致過(guò)敏案例報(bào)道，小王終究沒(méi)有敢冒這個(gè)險(xiǎn)，經(jīng)與病房護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生及藥學(xué)人員溝通，發(fā)現(xiàn)大家看法不一，謹(jǐn)慎起見(jiàn)，醫(yī)生將醫(yī)囑改為輸注頭孢替安，待術(shù)后回病房重新做了皮試后，方為其改用頭孢派酮舒巴坦鈉。

到底頭孢類藥物需不需要做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)？更換同類藥物需不需要重新皮試？國(guó)家及衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定是怎么要求的呢？

帶著這個(gè)問(wèn)題，事后小王查閱了相關(guān)資料，也在群里咨詢了其他醫(yī)院的護(hù)士。

查閱資料發(fā)現(xiàn)

具有法律效應(yīng)的《中國(guó)藥典》無(wú)明確規(guī)定頭孢菌素類藥物必須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也沒(méi)有明確規(guī)定必須做皮試。

藥品說(shuō)明書(shū)作為臨床醫(yī)務(wù)工作者，患者用藥的依據(jù)，在藥品說(shuō)明書(shū)中，明確規(guī)定青霉素類藥物做皮試，僅有部分頭孢藥物注明在使用前需做皮試。包括前面說(shuō)到的頭孢替安、頭孢米諾、頭孢噻肟。

而《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)(第4版)》中則寫(xiě)到：頭孢菌素類藥物是高效、低毒、廣譜的抗生素，因可致過(guò)敏反應(yīng)，故用藥前需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的注意事項(xiàng)寫(xiě)到：

1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。

2.用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者既往有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過(guò)敏史。有青霉素類、其他β-內(nèi)酰胺類及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。

此外，根據(jù)《頭孢類抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇專家共識(shí)》達(dá)成的共識(shí)是：如藥品說(shuō)明書(shū)明文規(guī)定使用前需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的，則必須做。如藥品說(shuō)明書(shū)上未明確規(guī)定，臨床需根據(jù)患者是否為過(guò)敏體質(zhì)、既往藥物過(guò)敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。

如果進(jìn)行頭孢類抗菌藥物的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，必須使用原藥配置皮試液。不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配置成皮試液做所有頭孢類抗菌藥物的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。皮試液的濃度，國(guó)內(nèi)目前推薦為300-500g╱ml，注射量為0.1mL。

查看頭孢哌酮舒巴坦鈉說(shuō)明書(shū)，只提到“已知對(duì)青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過(guò)敏者禁用”。并未明確規(guī)定使用前須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士反饋

可見(jiàn)，當(dāng)前各大醫(yī)院對(duì)頭孢菌素類藥物的皮試問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)不一，這無(wú)疑給護(hù)理工作帶來(lái)安全隱患。近年來(lái)媒體報(bào)道的關(guān)于輸注頭孢菌素類藥物不良反應(yīng)而死亡的案例及醫(yī)患糾紛日漸增多，在醫(yī)患矛盾糾紛加劇、醫(yī)療事故舉證倒置，在藥品質(zhì)量有待于穩(wěn)定與提高的背景下，最小化頭孢類抗生素的風(fēng)險(xiǎn)，做皮試仍不失為醫(yī)院規(guī)避嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的積極措施。

另外，由于各種因素的影響，皮試有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果，在用藥前要詳細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史。接受頭孢菌類抗生素治療的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，皮試呈陰性者也需嚴(yán)密觀察，同時(shí)做好藥物過(guò)敏性休克的搶救準(zhǔn)備。