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病例討論 | 34歲年輕BC患者術(shù)后輔助化療,選不選?如何選?

2017-10-23 來源:普外科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 聯(lián)盟
摘要:“規(guī)范化”這個(gè)熱詞在腫瘤診療過程一直被強(qiáng)調(diào),那么,何為規(guī)范化?

  “規(guī)范化”這個(gè)熱詞在腫瘤診療過程一直被強(qiáng)調(diào),那么,何為規(guī)范化?——

  規(guī)范化,不僅僅只體現(xiàn)在臨床實(shí)操中,還要強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)交流……

  2017年9月17日,由中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)乳腺疾病專業(yè)委員會(huì)主辦,本溪鋼鐵(集團(tuán))總醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱:本鋼總醫(yī)院)和本溪市中心醫(yī)院承辦的“乳腺疾病規(guī)范化診治中國(guó)行”學(xué)術(shù)交流活動(dòng)落戶遼寧省本溪市!

  會(huì)上,來自本鋼總醫(yī)院乳腺外科的劉永智醫(yī)生為大家匯報(bào)一則病史,參與病例討論的專家包括:石晶(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,副主任醫(yī)師)、華彬(北京醫(yī)院甲狀腺乳腺疝外科,副主任醫(yī)師)、徐宏(遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科,主任醫(yī)師)、阮躍龍(本溪市本鋼傳染病醫(yī)院)等。

  劉永智匯報(bào)病史:

  女患,34歲,2015年6月改良根治術(shù)后。

  病理:

  腫瘤大小1.9cm

  淋巴結(jié)(-)

  組織學(xué)分級(jí)和癌周浸潤(rùn)Ⅱ級(jí)

  未見脈管及神經(jīng)叢侵犯PT1N0M0I期

  ER40%(+)PR35%(+)C-erbB-2(-)ki-6725%

  參考《2015版中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》,患者組織學(xué)分級(jí)Ⅱ級(jí),年齡小于35歲,被納入為中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組,有理由接受輔助化療。同時(shí)也有反對(duì)意見,因?yàn)楦鶕?jù)2015年St.Gallen共識(shí),該患者更傾向于LuminalA亞型,對(duì)這類患者輔助化療的獲益有限。

  問題一如果在沒有OncotypeDx情況下,是否需要化療呢?

  石晶:該患者是一個(gè)純luminalA型,St.Gallen共識(shí)對(duì)4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者才建議化療,對(duì)這個(gè)患者來說可能內(nèi)分泌治療就夠了。

  華彬:在實(shí)際臨床實(shí)踐中對(duì)年輕的患者我可能更激進(jìn)一些,雖然根據(jù)年輕而選擇化療目前沒有明確的指南和實(shí)驗(yàn)研究的數(shù)據(jù),但是對(duì)于年輕的患者第一步的治療非常重要,我更傾向于化療。

  王晶巖:我同意華彬老師的觀點(diǎn),因?yàn)槟挲g小于35歲,且Ki-67>20%,我會(huì)傾向于化療。

  高波:luminalA型,但是Ki-67相對(duì)較高,在全國(guó)大會(huì)上全國(guó)知名大專家對(duì)類似情況是否化療的問題也都很糾結(jié),我考慮患者年輕,可以選擇副反應(yīng)比較輕的輔助化療方案。

  徐宏:我也傾向于化療,但是需要考慮患者是否已婚,生育史以及是否有再生育的愿望,是否卵巢功能保護(hù)。

  劉永智補(bǔ)充問題一該患者后來也接受了OncotypeDx檢測(cè),RS為21.2分,此種情況下是否輔助化療呢?

  石晶:該病例的病理結(jié)果,糾結(jié)于是否化療,即使做了基因檢測(cè),大部分的結(jié)果可能還是無法解決當(dāng)時(shí)糾結(jié)的問題。雖然我不強(qiáng)烈主張化療,但是化療也沒有錯(cuò)誤,畢竟年輕的患者,RS也是中危。

  劉永智:事實(shí)上患者選擇TC方案化療,但是在第2周期化療第3天,有乏力等表現(xiàn),生化全項(xiàng)示谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT826U/L,AST581U/L,乙肝病毒DNA異常,肝炎七項(xiàng)示2、4、5陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)?、3、5陽(yáng)性,提示出現(xiàn)了乙肝病毒HBV的再激活。

  問題二對(duì)于乙肝病毒HBV再激活,各位專家的治療方案是什么?

  華彬:出現(xiàn)乙肝病毒的再激活,需要到傳染病院抗病毒治療。而且化療中免疫抑制也需要注意有的患者出現(xiàn)肺結(jié)核播散的問題。

  阮躍龍:《2015年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》指出,慢性HBV感染者在接受腫瘤化療(包括分子靶向藥物治療)過程中,約20~50%的患者可出現(xiàn)不同程度的乙肝病毒再激活,其中以淋巴瘤患者的HBV再激活率最高。2、4、5陽(yáng)性提示感染過乙肝病毒或注射過疫苗,機(jī)體獲得免疫的情況。

  目前該患者需要口服核苷類的藥物,抗乙肝病毒治療,抑制乙肝病毒的復(fù)制。預(yù)防乙肝病毒再激活:

  (1)在腫瘤患者接受化療前,均應(yīng)常規(guī)篩查乙肝表面抗原HBsAg和核心抗體HBcAb。HBsAg陽(yáng)性的患者必須接受貫穿整個(gè)化療過程的預(yù)防性抗病毒治療,并且在化療停止后繼續(xù)維持6~12個(gè)月。

 ?。?)有HBV感染證據(jù)的患者,即核心抗體HBcAb陽(yáng)性,伴或不伴表面抗原HBsAg陽(yáng)性者,推薦在化療治療中及治療后進(jìn)行定期的HBVDNA或乙肝表面抗原的檢測(cè)。

  劉永智:經(jīng)過傳染病院系統(tǒng)的恩替卡韋抗乙肝病毒的治療后,乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)為正常,提示乙肝病毒不再?gòu)?fù)制,在繼續(xù)恩替卡韋抗乙肝病毒治療的基礎(chǔ)之上,最終按期完成了共4個(gè)周期的TC方案化療。

  問題三以上TC方案后,是否需要OFS?OFS+TAM/OFS+AI?

  石晶:發(fā)表于JCO的SOFT和TEXT的STEPP分析(見下圖1)顯示,中高?;颊吒軓腛FS治療中獲益??梢愿鶕?jù)年齡、淋巴結(jié)、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、激素受體等賦分,判斷患者是高中低危。如果分值小于1.01則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低,如果大于最高危險(xiǎn)度2.21,無論是否化療,OFS+AI都好于OFS+TAM和TAM。該患者綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分:compositerisk=0.81+0+0+0.23+0.27+0.93+0.29=2.53>2.21(見下圖2),為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危的患者,中高?;颊吒軓腛FS治療中獲益。這個(gè)病例挺有趣,病理結(jié)果比較令人滿意,但是按照STEPP分析,總分2.53分,根據(jù)分值,慎重起見的話可以O(shè)FS。

  華彬:我覺得可以選擇初始的5年TAM的治療,目前的臨床研究入組的人群大部分都是針對(duì)ER陽(yáng)性率>50%的,而對(duì)于40%以下的較少,對(duì)這部分患者處于“灰色地帶”,治療方案的選擇令人有些糾結(jié)。該患者初始選擇了化療是考慮到了年輕、HR表達(dá)不高以及Ki-67的情況,此時(shí)內(nèi)分泌治療方面她的確沒有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)讓我來選擇OFS。如果沒有再次生育要求的話,單藥的TAM應(yīng)該足夠,因?yàn)榛熎陂g卵巢功能保護(hù)并沒有提上日程,在內(nèi)分泌治療時(shí)再OFS其作用會(huì)淡化。目前STEPP分析能否廣泛應(yīng)用呢?

  石晶:SOFT和TEXT聯(lián)合STEPP分析從循證醫(yī)學(xué)上看證據(jù)級(jí)別不夠高,但是目前還沒有其他更好的模型,也沒有我們中國(guó)人自己的數(shù)據(jù)。該患者恰好都在高分的邊緣,所以可以參考一下。

  華彬:從該病例討論中我們應(yīng)該在治療的決策中充分利用所能應(yīng)用的工具,給醫(yī)生和患者心理上的支持。病理上看危險(xiǎn)度不夠高,RS評(píng)分也不是高危,STEEP分析支持OFS,那么該患者可以O(shè)FS+AI。但是一個(gè)特年輕的患者直接應(yīng)用OFS,患者生活質(zhì)量會(huì)顯著下降,如果再聯(lián)合AI那么骨關(guān)節(jié)疼痛和老年患者是一模一樣的,甚至更加嚴(yán)重。在這樣的情況下雖然STEEP評(píng)分較高,但是如果綜合考慮STEEP以及病理因素的話可以O(shè)FS+TAM的治療,不管怎么樣,病理數(shù)據(jù)是我們目前最切實(shí)可靠的臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)。

  徐宏:<40歲算年輕患者,對(duì)這部分患者的治療方案制定上更需要藝術(shù),一方面保證生命的長(zhǎng)度,但是另一方面還要保證生命的質(zhì)量。OFS會(huì)引起一些列生活問題。雌激素對(duì)心血管,對(duì)皮膚等都有重要的作用,自然絕經(jīng)是一個(gè)漸進(jìn)的過程,身體及心理有調(diào)整和適應(yīng)的過程,對(duì)年輕患者OFS,體內(nèi)雌激素迅速下降會(huì)嚴(yán)重影響患者心理,如果單純從疾病角度出發(fā)可以參考STEPP分析而進(jìn)行OFS,臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)和患者進(jìn)行良好的溝通,權(quán)衡利弊,該患者中低危,綜合考慮生活質(zhì)量的話不建議OFS。目前沒有標(biāo)準(zhǔn)答案,對(duì)于該患者TAM/OFS+TAM/OFS+AI都是可選的治療方案。

  整理者:劉永智本鋼總醫(yī)院乳腺外科

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