“規(guī)范化”這個(gè)熱詞在腫瘤診療過(guò)程一直被強(qiáng)調(diào)，那么，何為規(guī)范化？——

　　規(guī)范化，不僅僅只體現(xiàn)在臨床實(shí)操中，還要強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)交流……

　　2017年9月17日，由中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)乳腺疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦，本溪鋼鐵（集團(tuán)）總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：本鋼總醫(yī)院）和本溪市中心醫(yī)院承辦的“乳腺疾病規(guī)范化診治中國(guó)行”學(xué)術(shù)交流活動(dòng)落戶(hù)遼寧省本溪市！

　　會(huì)上，來(lái)自本鋼總醫(yī)院乳腺外科的劉永智醫(yī)生為大家匯報(bào)一則病史，參與病例討論的專(zhuān)家包括：石晶（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，副主任醫(yī)師）、華彬（北京醫(yī)院甲狀腺乳腺疝外科，副主任醫(yī)師）、徐宏（遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，主任醫(yī)師）、阮躍龍（本溪市本鋼傳染病醫(yī)院）等。

　　劉永智匯報(bào)病史：

　　女患，34歲，2015年6月改良根治術(shù)后。

　　病理：

　　腫瘤大小1.9cm

　　淋巴結(jié)（-）

　　組織學(xué)分級(jí)和癌周浸潤(rùn)Ⅱ級(jí)

　　未見(jiàn)脈管及神經(jīng)叢侵犯PT1N0M0I期

　　ER40%(+)PR35%(+)C-erbB-2（-）ki-6725%

　　參考《2015版中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》,患者組織學(xué)分級(jí)Ⅱ級(jí)，年齡小于35歲，被納入為中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組，有理由接受輔助化療。同時(shí)也有反對(duì)意見(jiàn)，因?yàn)楦鶕?jù)2015年St.Gallen共識(shí)，該患者更傾向于LuminalA亞型，對(duì)這類(lèi)患者輔助化療的獲益有限。

　　問(wèn)題一如果在沒(méi)有OncotypeDx情況下，是否需要化療呢？

　　石晶：該患者是一個(gè)純luminalA型，St.Gallen共識(shí)對(duì)4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者才建議化療，對(duì)這個(gè)患者來(lái)說(shuō)可能內(nèi)分泌治療就夠了。

　　華彬：在實(shí)際臨床實(shí)踐中對(duì)年輕的患者我可能更激進(jìn)一些，雖然根據(jù)年輕而選擇化療目前沒(méi)有明確的指南和實(shí)驗(yàn)研究的數(shù)據(jù)，但是對(duì)于年輕的患者第一步的治療非常重要，我更傾向于化療。

　　王晶巖：我同意華彬老師的觀點(diǎn)，因?yàn)槟挲g小于35歲，且Ki-67>20%，我會(huì)傾向于化療。

　　高波：luminalA型，但是Ki-67相對(duì)較高，在全國(guó)大會(huì)上全國(guó)知名大專(zhuān)家對(duì)類(lèi)似情況是否化療的問(wèn)題也都很糾結(jié)，我考慮患者年輕，可以選擇副反應(yīng)比較輕的輔助化療方案。

　　徐宏：我也傾向于化療，但是需要考慮患者是否已婚，生育史以及是否有再生育的愿望，是否卵巢功能保護(hù)。

　　劉永智補(bǔ)充問(wèn)題一該患者后來(lái)也接受了OncotypeDx檢測(cè)，RS為21.2分，此種情況下是否輔助化療呢？

　　石晶：該病例的病理結(jié)果，糾結(jié)于是否化療，即使做了基因檢測(cè)，大部分的結(jié)果可能還是無(wú)法解決當(dāng)時(shí)糾結(jié)的問(wèn)題。雖然我不強(qiáng)烈主張化療，但是化療也沒(méi)有錯(cuò)誤，畢竟年輕的患者，RS也是中危。

　　劉永智：事實(shí)上患者選擇TC方案化療，但是在第2周期化療第3天，有乏力等表現(xiàn)，生化全項(xiàng)示谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT826U/L，AST581U/L，乙肝病毒DNA異常，肝炎七項(xiàng)示2、4、5陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)?、3、5陽(yáng)性，提示出現(xiàn)了乙肝病毒HBV的再激活。

　　問(wèn)題二對(duì)于乙肝病毒HBV再激活，各位專(zhuān)家的治療方案是什么？

　　華彬：出現(xiàn)乙肝病毒的再激活，需要到傳染病院抗病毒治療。而且化療中免疫抑制也需要注意有的患者出現(xiàn)肺結(jié)核播散的問(wèn)題。

　　阮躍龍：《2015年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性HBV感染者在接受腫瘤化療（包括分子靶向藥物治療）過(guò)程中，約20～50%的患者可出現(xiàn)不同程度的乙肝病毒再激活，其中以淋巴瘤患者的HBV再激活率最高。2、4、5陽(yáng)性提示感染過(guò)乙肝病毒或注射過(guò)疫苗，機(jī)體獲得免疫的情況。

　　目前該患者需要口服核苷類(lèi)的藥物，抗乙肝病毒治療，抑制乙肝病毒的復(fù)制。預(yù)防乙肝病毒再激活：

　?。?）在腫瘤患者接受化療前，均應(yīng)常規(guī)篩查乙肝表面抗原HBsAg和核心抗體HBcAb。HBsAg陽(yáng)性的患者必須接受貫穿整個(gè)化療過(guò)程的預(yù)防性抗病毒治療，并且在化療停止后繼續(xù)維持6~12個(gè)月。

　?。?）有HBV感染證據(jù)的患者，即核心抗體HBcAb陽(yáng)性，伴或不伴表面抗原HBsAg陽(yáng)性者，推薦在化療治療中及治療后進(jìn)行定期的HBVDNA或乙肝表面抗原的檢測(cè)。

　　劉永智：經(jīng)過(guò)傳染病院系統(tǒng)的恩替卡韋抗乙肝病毒的治療后，乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)為正常，提示乙肝病毒不再?gòu)?fù)制，在繼續(xù)恩替卡韋抗乙肝病毒治療的基礎(chǔ)之上，最終按期完成了共4個(gè)周期的TC方案化療。

　　問(wèn)題三以上TC方案后，是否需要OFS？OFS+TAM/OFS+AI？

　　石晶：發(fā)表于JCO的SOFT和TEXT的STEPP分析（見(jiàn)下圖1）顯示，中高?；颊吒軓腛FS治療中獲益?？梢愿鶕?jù)年齡、淋巴結(jié)、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、激素受體等賦分，判斷患者是高中低危。如果分值小于1.01則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低，如果大于最高危險(xiǎn)度2.21，無(wú)論是否化療，OFS+AI都好于OFS+TAM和TAM。該患者綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：compositerisk=0.81+0+0+0.23+0.27+0.93+0.29=2.53>2.21（見(jiàn)下圖2），為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，中高?；颊吒軓腛FS治療中獲益。這個(gè)病例挺有趣，病理結(jié)果比較令人滿(mǎn)意，但是按照STEPP分析，總分2.53分，根據(jù)分值，慎重起見(jiàn)的話可以O(shè)FS。

　　華彬：我覺(jué)得可以選擇初始的5年TAM的治療，目前的臨床研究入組的人群大部分都是針對(duì)ER陽(yáng)性率>50%的，而對(duì)于40%以下的較少，對(duì)這部分患者處于“灰色地帶”，治療方案的選擇令人有些糾結(jié)。該患者初始選擇了化療是考慮到了年輕、HR表達(dá)不高以及Ki-67的情況，此時(shí)內(nèi)分泌治療方面她的確沒(méi)有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)讓我來(lái)選擇OFS。如果沒(méi)有再次生育要求的話，單藥的TAM應(yīng)該足夠，因?yàn)榛熎陂g卵巢功能保護(hù)并沒(méi)有提上日程，在內(nèi)分泌治療時(shí)再OFS其作用會(huì)淡化。目前STEPP分析能否廣泛應(yīng)用呢？

　　石晶：SOFT和TEXT聯(lián)合STEPP分析從循證醫(yī)學(xué)上看證據(jù)級(jí)別不夠高，但是目前還沒(méi)有其他更好的模型，也沒(méi)有我們中國(guó)人自己的數(shù)據(jù)。該患者恰好都在高分的邊緣，所以可以參考一下。

　　華彬：從該病例討論中我們應(yīng)該在治療的決策中充分利用所能應(yīng)用的工具，給醫(yī)生和患者心理上的支持。病理上看危險(xiǎn)度不夠高，RS評(píng)分也不是高危，STEEP分析支持OFS，那么該患者可以O(shè)FS+AI。但是一個(gè)特年輕的患者直接應(yīng)用OFS，患者生活質(zhì)量會(huì)顯著下降，如果再聯(lián)合AI那么骨關(guān)節(jié)疼痛和老年患者是一模一樣的，甚至更加嚴(yán)重。在這樣的情況下雖然STEEP評(píng)分較高，但是如果綜合考慮STEEP以及病理因素的話可以O(shè)FS+TAM的治療，不管怎么樣，病理數(shù)據(jù)是我們目前最切實(shí)可靠的臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)。

　　徐宏：<40歲算年輕患者，對(duì)這部分患者的治療方案制定上更需要藝術(shù)，一方面保證生命的長(zhǎng)度，但是另一方面還要保證生命的質(zhì)量。OFS會(huì)引起一些列生活問(wèn)題。雌激素對(duì)心血管，對(duì)皮膚等都有重要的作用，自然絕經(jīng)是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，身體及心理有調(diào)整和適應(yīng)的過(guò)程，對(duì)年輕患者OFS，體內(nèi)雌激素迅速下降會(huì)嚴(yán)重影響患者心理，如果單純從疾病角度出發(fā)可以參考STEPP分析而進(jìn)行OFS，臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)和患者進(jìn)行良好的溝通，權(quán)衡利弊，該患者中低危，綜合考慮生活質(zhì)量的話不建議OFS。目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，對(duì)于該患者TAM/OFS+TAM/OFS+AI都是可選的治療方案。

　　整理者：劉永智本鋼總醫(yī)院乳腺外科