腎癌伴靜脈癌栓患者的外科治療策略

　　對于部分腫瘤體積較大、瘤栓級別較高的患者，于術前24h內行患側腎動脈栓塞術，腎靜脈瘤栓患者大多可采用經腰切口。對于下腔靜脈瘤栓，或靠近下腔靜脈入口處的腎靜脈瘤栓患者，常規(guī)選取平臥位，患側肋緣下切口，以方便術中對下腔靜脈的處理。部分患者為了便于游離及暴露下腔靜脈，可沿對側肋緣下適當延長切口(Chevron切口)。對于部分瘤栓上極位置較高的Ⅱ級下腔靜脈瘤栓，以及所有Ⅲ級下腔靜脈瘤栓患者，均采用腹部切口聯(lián)合胸骨正中切口。

　　各級靜脈癌栓的處理方式

　　1腎靜脈瘤栓

　　多可直接于瘤栓遠端阻斷腎靜脈，按照常規(guī)方式行腎癌根治性切除，對于瘤栓遠端靠近下腔靜脈入口或部分突入下腔靜脈的患者，可利用Satinsky鉗部分鉗夾下腔靜脈壁，完整切除并取出腎及靜脈瘤栓，用4-0或5-0的Polyline線修補下腔靜脈壁。

　　2Ⅰ級下腔靜脈瘤栓

　　此類瘤栓位于肝靜脈水平以下，需在處理腎后充分游離下腔靜脈，明確瘤栓上極水平，部分患者可能需離斷部分肝短靜脈后方的可探及瘤栓上極，在術前閱片及術中探查時均需重點關注位于下腔靜脈后方的腰靜脈，可能時應盡量進行結扎，避免瘤栓取出時大出血。按照瘤栓下極下腔靜脈、對側腎靜脈、瘤栓上極下腔靜脈的順序進行阻斷。自腎靜脈開口水平，縱向切開下腔靜脈，完整取出瘤栓，對于部分難以取出的瘤栓或黏附血栓，在確保近端下腔靜脈嚴格阻斷的情況下，可以Foley尿管試行取出，如果瘤栓侵犯下腔靜脈壁，可行靜脈壁部分切除。一般認為管壁切除不超過1/2時，可直接行下腔靜脈修補，如果切除范圍超過管腔的一半，需采用移植物修補下腔靜脈，常用的移植物包括自體心包或人工血管。

　　3Ⅱ級下腔靜脈瘤栓

　　為充分暴露肝后下腔靜脈，需進行肝游離。此類患者在取栓前，應在肝上方試行阻斷肝靜脈開口近端下腔靜脈，密切關注患者血壓變化，若血流動力學不穩(wěn)定，需立即停止阻斷，改行體外循環(huán)下手術。若患者血流動力學尚穩(wěn)定，證明側支循環(huán)建立較完善，可在阻斷瘤栓遠端、對側腎靜脈、瘤栓近端血管的同時，于肝十二指腸韌帶處阻斷肝門血管，然后按照前述方法取出下腔靜脈瘤栓。

　　4Ⅲ級下腔靜脈瘤栓

　　通常聯(lián)合心外科在體外循環(huán)輔助下完成手術，瘤栓進入右心房或右心室時，可用大心耳鉗或側壁鉗，將鉗弧度凸向頭側，在阻斷腔靜脈的同時鉗夾部分右房壁，以獲得最大手術范圍。

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