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經膀胱腹腔鏡的手術技巧及在泌尿外科的應用

2017-05-04 來源:醫(yī)脈通泌尿外科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:全麻,患者取平臥位,頭低足高15°,雙下肢外展45°。置入F21膀胱鏡,注入生理鹽水擴張膀胱達臍下。在膀胱鏡下,于腹中線臍下、充盈的膀胱頂體表位置處留置固定線,經皮膀胱全層牽引固定膀胱頂部。

  腹腔鏡技術在泌尿外科領域得到廣泛應用,可以用于治療多種泌尿系疾病,但對于一些特殊的膀胱和輸尿管下段疾病,或者既往有下腹部手術史者,常規(guī)腹腔鏡技術處理較為困難,而經膀胱途徑腹腔鏡技術卻具有明顯的優(yōu)勢。我院采用經膀胱途徑腹腔鏡技術開展手術4例,效果良好。

  對象與方法

  本組4例,男1例,女3例。年齡24~57歲,中位年齡42歲。3例女性患者均有剖宮產史,其中1例合并膀胱陰道瘺者有子宮切除史。4例患者診斷分別為膀胱憩室1例,憩室位于左側后壁,直徑約6.0cm,憩室頸口直徑約0.7cm;膀胱陰道瘺1例,瘺口位于膀胱后壁輸尿管間嵴上方1.0cm,瘺口直徑約1.0cm;輸尿管下段狹窄2例,狹窄段長度分別為1.0cm和2.0cm,分別有反復輸尿管結石碎石史或反復尿路感染史。膀胱憩室和膀胱陰道瘺患者術前行膀胱鏡檢查,明確病變的位置及大小。所有患者術前均行超聲、CT等影像學檢查。

  全麻,患者取平臥位,頭低足高15°,雙下肢外展45°。置入F21膀胱鏡,注入生理鹽水擴張膀胱達臍下。在膀胱鏡下,于腹中線臍下、充盈的膀胱頂體表位置處留置固定線,經皮膀胱全層牽引固定膀胱頂部。同法在距臍兩側斜下方8cm處固定牽引膀胱兩側角。膀胱鏡直視下于頂部置入10mm套管并固定,兩側分別置入1個5mm套管并固定,建立工作通道。膀胱陰道瘺患者,經陰道自瘺口插入F14氣囊導尿管,氣囊充氣20ml,助手牽拉導尿管壓迫瘺口使膀胱充盈,完成經皮膀胱固定。退出膀胱鏡,留置F18雙腔氣囊導尿管,開放導尿管排空膀胱后,不予夾閉,以便持續(xù)引流尿液。置入30°腹腔鏡,CO2壓力17mmHg,完成氣膀胱腔的建立。

  腹腔鏡下確認雙側輸尿管口,輸尿管狹窄者留置患側輸尿管導管并固定,以便術中確認及保護輸尿管;膀胱陰道瘺者予留置雙側輸尿管導管,以免術中損傷輸尿管。

  膀胱憩室切除術:在憩室邊緣用超聲刀切開膀胱壁,將憩室自膀胱外脂肪組織剝離,完整切除憩室,將憩室壁拖入膀胱。膀胱外脂肪組織徹底止血。

  輸尿管膀胱再植術:沿輸尿管口環(huán)形切開膀胱黏膜,再分離輸尿管壁間段,繼續(xù)向近端游離至狹窄段上方2~4cm,以保證能與膀胱無張力吻合。游離時緊貼輸尿管外膜以保證其血供。切除狹窄段,將輸尿管拖入膀胱,翻轉呈袖套狀以抗反流,在距離原輸尿管口上方2cm處重新種植。常規(guī)留置雙J管。

  膀胱陰道瘺修補術:距瘺口邊緣2~3mm用電鉤環(huán)形切開正常膀胱黏膜,切除瘺道瘢痕;在陰道壁與膀胱壁間分離出合適空間,用2-0倒刺線連續(xù)縫合陰道壁,4-0可吸收線盡可能縫合陰道壁與膀胱壁間筋膜組織,最后再用4-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱壁并間斷加固,3層縫合方向交錯不在同一平面。

  將氣囊導尿管置入膀胱腔,氣囊注水20ml,自頂部套管置入膀胱造瘺管。退出套管,縫合各切口。

  結果

  本組4例手術均順利完成,無中轉開放手術。氣膀胱建立時間35~70min,平均54min。手術時間40~90min,平均63min。術中出血量均<10ml。術后第5d拔除膀胱造瘺管,術后第7d拔除導尿管,排尿通暢。膀胱憩室切除術后復查CT提示膀胱壁形態(tài)完整,沒有尿液外溢。輸尿管再植術后1個月拔除雙J管。膀胱陰道瘺修補術后第10d癥狀復發(fā),再次留置導尿管2周,瘺口愈合。隨訪3個月,患者癥狀均無復發(fā)。

  討論

  通常腹腔鏡手術治療輸尿管下段及膀胱疾病的手術入路有經腹腔途徑和經腹膜外途徑。我們采用的是經膀胱途徑手術方式,其難點在于氣膀胱腔的建立。我們的體會:

 ?、僭诹糁媒浧す潭ň€時,使用異物鉗輔助可以有效節(jié)省時間;

  ②對于肥胖者或膀胱充盈困難者,經皮到膀胱的距離較大,可使用經皮腎穿刺針進行;

  ③對于膀胱陰道瘺者膀胱充盈困難時,可經陰道自瘺口插入F14氣囊導尿管,氣囊充氣20ml,助手牽拉導尿管壓迫瘺口使膀胱充盈,完成經皮膀胱固定;

 ?、苄g中留置導尿管無需夾閉,既能持續(xù)引流尿液,又可以持續(xù)"放煙",保持術野清晰。

  與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比,該術式有以下優(yōu)點:

 ?、傩g中持續(xù)尿液引流,不會造成尿液滲漏到腹腔或腹膜外腔隙;

 ?、谛g中能更好地觀察輸尿管開口,不易誤傷到輸尿管;

  ③膀胱內沒有其他臟器或脂肪組織干擾,視野良好,操作方便,縫合更容易;

 ?、馨螂變葲]有較大的血管,術中出血少,視野清晰;

 ?、荼苊饬藢Ω骨粌扰K器的干擾,術后痛苦小、并發(fā)癥少、恢復快;

 ?、薏皇芗韧赂共渴中g史干擾。該手術方式較為適合于輸尿管下段疾病及膀胱內疾病。

  我們的經驗是:處理輸尿管下段狹窄時,狹窄段長度不宜超過2cm。狹窄段過長時,需向近端做較多游離,手術難度大,而且潛在增加了輸尿管再植時的張力。對于膀胱陰道瘺,也僅適用于瘺口較小、無合并輸尿管損傷者。膀胱陰道瘺修補術后導尿管留置10~14d較為安全,本組1例因拔除尿管過早,于術后第10d癥狀復發(fā),再次留置導尿管2周后痊愈。

  綜上所述,經膀胱腹腔鏡手術治療輸尿管下段及膀胱疾病,具有操作簡便,出血少、術后痛苦小、并發(fā)癥少、恢復快等特點,而且不受既往下腹部手術史的影響,是腹腔鏡技術的延伸,是一種安全有效的手術方式。

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