尿路感染是臨床常見的感染性疾病，尤其伴有復雜因素的患者，其尿路感染的發(fā)生率較正常者高12倍，而近年國內(nèi)大量抗菌藥物的應用也使得尿路感染病原體的分布發(fā)生改變，并誘導耐藥性的產(chǎn)生。尿路感染診斷與治療中國專家共識編寫組為對“泌尿系感染診斷治療指南”未盡事宜的補充和細化而制定了《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）—復雜性尿路感染》。

　　復雜性尿路感染是指尿路感染同時伴有獲得感染或者治療失敗風險的合并疾病，如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。

　　一、復雜性尿路感染的診斷

　　診斷復雜性尿路感染有2條標準，尿培養(yǎng)陽性以及包括以下至少1條合并因素：

　　留置導尿管、支架管或間歇性膀胱導尿；

　　殘余尿>100ml；

　　任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤；

　　膀胱輸尿管反流或其他功能異常；

　　尿流改道；

　　化療或放療損傷尿路上皮；

　　圍手術期和術后尿路感染：腎功能不全、移植腎、糖尿病和免疫缺陷等。

　　國內(nèi)復雜性尿路感染細菌譜的特點是大腸埃希菌感染比例降低，而產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一個特點是腸球菌感染比例升高。

　　二、臨床評估

　　下尿路感染常見癥狀為尿頻、尿急、尿痛等，上尿路感染則以腎區(qū)疼痛、發(fā)熱較為多見。泌尿生殖道結(jié)構(gòu)、功能異常或者其他存在易發(fā)感染的原發(fā)病所引起的臨床癥狀多種多樣。

　　尿培養(yǎng)：對于復雜性尿路感染，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)女性>105cfu/ml、男性>104cfu/ml，或所有患者導尿留取的尿標本細菌菌落計數(shù)>104cfu/ml具有診斷價值。

　　其他相關檢查：影像學檢查如超聲、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是尋找泌尿生殖道結(jié)構(gòu)、功能異?；蛘咂渌嬖谝装l(fā)感染的疾病。

　　三、治療

　　(一)抗菌藥物治療

　　推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。抗菌藥物的經(jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應和尿培養(yǎng)結(jié)果及時進行修正。

　　1．輕中度患者或初始經(jīng)驗治療

　　(1)氟喹諾酮類：近期未用過氟喹諾酮類可選擇左氧氟沙星(500mg靜脈或口服，每日1次)。該藥具有高尿液濃度的特點，抗菌譜可以廣泛覆蓋尿路感染常見病原菌，對銅綠假單胞菌有很強的殺菌效果，同時對于部分ESBLs陽性大腸埃希菌、糞腸球菌也有一定的殺菌效果。也可使用環(huán)丙沙星(200mg靜滴，每日2次)，對大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有很好的殺菌效果。

　　(2)頭孢菌素(2代或3a代)：相比1代頭孢菌素而言，2代頭孢菌素(如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多)對革蘭陰性菌的殺菌活性顯著增加，同時保持了對葡萄球菌屬較高的殺菌活性。而3a代頭孢菌素對革蘭陰性菌有很高的殺菌活性，對葡萄球菌殺菌活性較弱，藥代動力學特征與二代頭孢菌素相比區(qū)別不大。

　　(3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)對復雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非發(fā)熱性尿路感染的經(jīng)驗性治療。

　　2．重癥患者或初始經(jīng)驗性治療失敗患者

　　(1)氟喹諾酮類：如果未被用于初始治療。

　　(2)脲基青霉素(哌拉西林)+β內(nèi)酰胺酶抑制劑：可選用哌拉西林／他唑巴坦(3.375-4.5g，靜脈滴注，每6小時1次)，此藥具有廣譜抗菌活性，包括大多數(shù)銅綠假單胞菌、腸桿菌科、腸球菌，因為同時帶有β內(nèi)酰胺酶抑制劑，對產(chǎn)ESBLs的腸桿菌有很好的抗菌作用。

　　(3)頭孢菌素(3b代)：增加了對假單胞菌的抗菌活性，如頭孢他啶(2g，靜脈滴注，每8小時1次)和頭孢吡肟(2g，靜脈滴注，每8小時1次)。

　　(4)碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南．可用于敏感菌所致的各類感染，亞胺培南的劑量為0.5g，靜脈滴注，每6小時1次或1g，每8小時1次，美羅培南為0．5～1．0g，靜脈滴注，每8小時1次。

　　3．如果患者病情嚴重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球菌，應經(jīng)驗性選擇萬古霉素(1g，靜脈滴注，每12小時1次)，但應檢測血藥濃度，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。

　　4．一旦培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果回報，應盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。

　　5．療程：治療至體溫正常或合并癥情況(如尿路導管或結(jié)石)清除后3-5d。

　　(二)外科手術治療

　　積極手術治療引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病．包括結(jié)石、腫瘤、狹窄、先天性畸形或神經(jīng)源性膀胱等。在施行手術前要控制好感染以免手術時繼發(fā)尿源性膿毒血癥。

　　四、特殊類型的復雜性尿路感染

　　(一)合并尿路結(jié)石的復雜性尿路感染

　　1．分類

　　(1)結(jié)石合并感染：結(jié)石并發(fā)尿路感染，通常為代謝性結(jié)石(含鈣結(jié)石或非含鈣結(jié)石)同時合并細菌侵襲出現(xiàn)尿路感染。

　　(2)感染性結(jié)石：尿路感染引起的尿路結(jié)石，感染通常由產(chǎn)尿素酶的革蘭陰性菌引起，這些細菌在結(jié)石的形成中起到關鍵作用。感染性結(jié)石通常包含鳥糞石和/碳酸磷灰石和/或尿酸銨。

　　感染性結(jié)石的形成與產(chǎn)尿素酶的細菌(主要是變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常見的大腸埃希菌、腸球菌屬和銅綠假單胞菌極少產(chǎn)尿素酶)水解尿素有關，尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促進了磷酸鎂銨和碳酸磷灰石的形成。

　　2．診斷：需要依據(jù)患者的癥狀、體征及相關實驗室和影像學檢查進行診斷。與泌尿系結(jié)石相關的尿路感染臨床表現(xiàn)多樣，可以從單純的膿尿、尿急、尿頻、腰痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱到嚴重的梗阻性急性腎盂腎炎及嚴重的尿源性膿毒血癥。尿液分析應常規(guī)進行，但要注意，單純的尿中自細胞升高對于泌尿系結(jié)石患者是否同時存在尿路感染的判斷作用有限；尿pH值測定對感染性結(jié)石的判斷有意義，因為對感染性結(jié)石來說，尿pH值為6.8時碳酸磷灰石開始結(jié)晶，而在尿pH>7.2時磷酸鎂銨結(jié)石開始沉積形成。尿培養(yǎng)也是常規(guī)項目，但如果患者存在輸尿管結(jié)石梗阻或腎感染性結(jié)石，同一患者術前膀胱尿培養(yǎng)的結(jié)果與術中、術后的腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石培養(yǎng)的結(jié)果經(jīng)常不一致。發(fā)熱患者應該同時做血培養(yǎng)．一些感染指標包括C反應蛋白、降鈣素原均應在檢查之列，還需要根據(jù)患者情況進行相應的影像學檢查。

　　3．治療

　　(1)結(jié)石合并感染的治療包括：

　?、俑腥竞凸Ｗ栊阅蚴Y患者需要即刻的腎臟集合系統(tǒng)減壓。如果逆行輸尿管插管成功則可以達到和經(jīng)皮腎造瘺一樣的對腎臟集合系統(tǒng)的減壓效果。在引流時需要收集引流的尿液重新進行細菌培養(yǎng)和抗菌藥物藥敏分析，并依據(jù)藥敏試驗結(jié)果和患者的療效反應重新評估抗菌藥物的應用。

　　②抗菌藥物治療：在進行減壓后立即開始抗菌藥物治療，經(jīng)驗性治療應選擇廣譜抗菌藥物．目標治療應根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。

　　(2)感染性結(jié)石的治療包括：

　?、賾脙?nèi)鏡手術或體外沖擊波碎石清除所有結(jié)石并做結(jié)石成分分析。

　?、诳咕幬镏委煟簩Ω腥拘越Y(jié)石在進行外科干預前后均應進行抗菌藥物治療。術前需要依據(jù)藥敏結(jié)果進行目標性抗菌藥物治療，但療程沒有確定的方案，文獻報道術前目標性抗菌藥物療程從1-3d到1-2周，術中給以廣譜抗菌藥物治療，術后1-2年隨訪期問的低劑量預防性或抑制性抗菌藥物治療。

　?、垲A防復發(fā)：措施包括每天至少2L的液體攝入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制劑的應用、溶腎石酸素溶石治療以及應用甲硫氨酸200-500mg，1—3次/d或氯化銨1g，2-3次/d酸化尿液等。

　　(二)尿路結(jié)石相關手術的術后發(fā)熱和尿膿毒血癥

　　尿路感染伴發(fā)全身炎癥反應征象(SIRS)即可診斷為尿源性膿毒血癥。膿毒血癥性并發(fā)癥通常發(fā)生在結(jié)石相關手術術后6h之內(nèi)。術前膀胱尿培養(yǎng)出的各種細菌均有可能成為引起術后發(fā)熱和膿毒血癥的致病菌，常見的有大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬和腸球菌屬等。

　　不論結(jié)石成分如何，感染來源皆為結(jié)石本身。在進行手術操作時，感染性結(jié)石和非感染性結(jié)石內(nèi)高水平的細菌內(nèi)毒素(脂多糖類)被釋放人循環(huán)系統(tǒng)．隨后觸發(fā)系統(tǒng)炎癥應答反應，因為尿路的梗阻開放了腎盂淋巴和靜脈的通路，這一過程被尿路存在的梗阻性疾病放大。

　　1．危險因素

　　(1)患者狀況：糖尿病、低齡、女性和截癱。

　　(2)尿路解剖異常：神經(jīng)源性膀胱及尿流改道。

　　(3)結(jié)石特征：腎盂腎盞擴張和結(jié)石負荷較大增加了腎盂尿和結(jié)石內(nèi)存在大量細菌的可能。因此，對此類患者通過術前使用抗菌藥物可以減少經(jīng)皮腎鏡碎石術后尿源性膿毒血癥的發(fā)生。

　　(4)術前：既往同側(cè)的經(jīng)皮腎鏡碎石手術史、存在腎盂腎盞梗阻擴張、術前有腎造瘺管。術前尿培養(yǎng)應該常規(guī)進行，陽性結(jié)果必須給予適當?shù)目咕幬镏委煛Ｐ枰⒁獾氖?，不論陽性還是陰性結(jié)果，患者術后均有發(fā)生SIRS的可能性。

　　(5)術中：包括腎盂尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石培養(yǎng)陽性、多次腎穿刺和輸血。

　　腎積膿并不預示患者術后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，雖然如此，經(jīng)皮腎鏡碎石時如果穿刺人集合系統(tǒng)抽出膿樣尿液，建議留置腎造瘺管，直到感染被系統(tǒng)治療后再二期手術。

　　2．術前應用抗菌藥物的指征：具有感染高危因素、術前尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石負荷較大、積水梗阻明顯者。術前抗菌藥物療程沒有一致的意見，文獻報道從術前1-3d至1-2周，抗菌藥物的選擇參照藥敏試驗結(jié)果，尿培養(yǎng)陰性者選用廣譜抗菌藥物。需要注意，即使術前應用了抗菌藥物并且尿液培養(yǎng)無細菌生長。術后仍有發(fā)生尿膿毒血癥的可能。

　　3．術后的早期預警：術后2h血常規(guī)白細胞的下降是尿膿毒血癥的早期預警因子，文獻報道[21]尿路結(jié)石術后2h血白細胞降至2．85×109／L時，出現(xiàn)尿源性感染中毒性休克的敏感性為95.9%，特異性為92.7%?？梢酝ㄟ^監(jiān)測血白細胞變化來早期發(fā)現(xiàn)并進行積極地早期治療。

　　4．治療：依據(jù)相關指南，進行病因治療、支持療法和相應的輔助治療，需要和重癥監(jiān)護醫(yī)生配合共同進行治療。

　　(三)尿路導管相關的尿路感染

　　在泌尿外科及手術后的患者中．40%的醫(yī)院感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，其中80%與留置導尿管有關。

　　大多數(shù)短期置管相關菌尿由單一病菌引起．15%可能是多病菌引起，表現(xiàn)為院內(nèi)流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。長期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應用抗菌藥物。

　　1．診斷：超過90%的院內(nèi)導尿管相關感染菌尿是無癥狀的，無法通過癥狀確定感染情況。菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢不能預測是否將發(fā)展為有癥狀的尿路感染，因此無需對無癥狀的置管患者常規(guī)進行尿液分析及尿培養(yǎng)檢查。導尿管相關感染中常見的癥狀是發(fā)熱．其次為上尿路感染或男性生殖系感染(如附睪炎)的癥狀。長期帶管的患者往往情況較為復雜，出現(xiàn)發(fā)熱反應，其原因不一定來于泌尿系，應結(jié)合其他指標進行綜合判定。因此。對于留置尿路導管出現(xiàn)發(fā)熱的患者必需進行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。

　　2．治療：大多數(shù)無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。當出現(xiàn)感染癥狀時，首先應對導管進行相關處理，移除導管推薦作為治療的一部分。如沒有必要繼續(xù)留置導管，應不再插管；如果導管無法去除，在取尿樣培養(yǎng)前和應用抗菌藥物治療前應更換留置時問超過7d的導管?？咕幬锏倪x擇與一般的復雜性尿路感染相同。