四環(huán)素牙嚴(yán)重影響美觀，臨床上長(zhǎng)期以來(lái)應(yīng)用各種方法進(jìn)行漂白。Klusmier早在60年代末期就將10%的過(guò)氧化脲置于特制的托盤(pán)中，患者可在家自行漂白。1989年，Haywood等報(bào)道了活髓牙夜間漂白技術(shù)（nightguardvitalbleaching,NGVB），因其方便、有效、安全而深受醫(yī)患雙方的歡迎。

　　一、方法患者從牙醫(yī)得到特制的塑料托盤(pán)和漂白藥物，該藥物通常是含10%～16%過(guò)氧化脲的漂白液或漂白凝膠，也有的含6%或10%的過(guò)氧化氫。使用時(shí)將漂白藥物置于托盤(pán)的藥囊中，每晚戴用，次日清晨取出，連續(xù)2～5周，即是NGVB，也稱(chēng)醫(yī)生指導(dǎo)下的家用漂白（dentist-prescribedhome-appliedbleaching）。患者還可以直接從商店購(gòu)得一套漂白藥物和用具，依說(shuō)明自行操作，用法與NGVB基本相同，稱(chēng)為OCT技術(shù)（over-the-countertechnique）］。過(guò)氧化脲較過(guò)氧化氫溫和，專(zhuān)家推薦使用高粘稠度的過(guò)氧化脲凝膠，因其可在口腔中保持較強(qiáng)的活性。

　　二、四環(huán)素牙著色機(jī)理四環(huán)素類(lèi)藥物是廣譜抗生素，曾廣泛用于臨床。1950年，人們發(fā)現(xiàn)四環(huán)素類(lèi)藥物可使牙著色，并導(dǎo)致釉質(zhì)發(fā)育不全。在牙齒發(fā)育的礦化期，四環(huán)素分子可與牙體組織內(nèi)的鈣結(jié)合，形成極穩(wěn)定的螯合物，沉積于牙體組織中，使牙著色。由于羥基磷灰石晶體的表面積在牙本質(zhì)中遠(yuǎn)大于在釉質(zhì)，因此著色主要發(fā)生在牙本質(zhì)中。著色牙齒初呈黃色，在陽(yáng)光照射下呈現(xiàn)黃色熒光，以后顏色逐漸加深。由于陽(yáng)光的催化作用，切牙唇面首先變暗，而后在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持黃色］。不同種類(lèi)的四環(huán)素類(lèi)藥物可使牙齒染著不同顏色，例如去甲金霉素使牙齒呈黃色，金霉素使牙呈灰棕色，土霉素使牙齒呈淺黃色。

　　三、漂白機(jī)理

　　過(guò)氧化氫作為強(qiáng)氧化劑用于牙齒漂白已有100多年的歷史，過(guò)氧化脲分解后生成過(guò)氧化氫、脲、二氧化碳和氨等，其漂白活性成分是過(guò)氧化氫，10%的過(guò)氧化脲大致與3%的過(guò)氧化氫相當(dāng)。漂白機(jī)理目前有兩種解釋?zhuān)阂环N認(rèn)為漂白劑使釉質(zhì)表面脫礦，透光性減弱，從而遮住牙本質(zhì)的顏色。掃描電鏡研究顯示，漂白劑可使釉質(zhì)表面呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)一定程度的脫鈣溶解和微孔。這種類(lèi)似酸蝕樣的改變使釉質(zhì)呈白堊色，降低了釉質(zhì)的透明度，使著色的牙本質(zhì)不反映出來(lái)或反映度降低。隨著釉質(zhì)的再礦化，牙色又反映出來(lái)，因此，漂白一段時(shí)間后牙色復(fù)原。另一種解釋是氧化物小分子穿透釉質(zhì)，與牙本質(zhì)中的色系基團(tuán)結(jié)合、反應(yīng)，改變牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的顏色而達(dá)到漂白的目的。Haywood研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)氧化脲可滲透釉質(zhì)，不與漂白劑接觸的部位同樣可以變白，說(shuō)明漂白劑在牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)中有運(yùn)動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)，漂白后對(duì)牙齒的光澤基本沒(méi)有影響，漂白的牙齒在1個(gè)月后可恢復(fù)光澤。如果漂白后使用含氟牙膏以加速釉質(zhì)的再礦化，使之填平釉質(zhì)表面的微孔，牙齒的光澤恢復(fù)更快。表明釉質(zhì)的脫礦和再礦化并不是決定漂白后牙色改變的唯一因素，漂白劑在牙本質(zhì)中也有作用。

　　四、效果

　　活髓牙夜間漂白技術(shù)對(duì)四環(huán)素牙的漂白效果肯定，但受眾多因素的影響，如牙齒著色的程度、年齡、用藥量、用藥時(shí)間、牙著色的部位及托盤(pán)的工藝等。研究發(fā)現(xiàn)，釉質(zhì)無(wú)缺損、牙面有光澤、均勻一致的淺黃、灰黃色牙，20歲以下的患者及輕、中度四環(huán)素牙等效果較好。目前遠(yuǎn)期療效觀察至漂白后3年左右，牙色復(fù)原多有發(fā)生，牙色復(fù)原主要與著色輕重有關(guān)，多發(fā)生在治療半年至1年內(nèi)。再次漂白只需較短的時(shí)間即可顯效。深灰、藍(lán)和棕色的四環(huán)素牙以及切端和頸部反差大者效果較差，Haywood認(rèn)為，四環(huán)素牙漂白只是使原來(lái)的牙色變淺而不是變白。托盤(pán)密封差，釉質(zhì)薄，間斷戴用等也會(huì)影響漂白效果。

　　五、安全性

　　使用漂白劑后，有些患者可有牙齒敏感、牙齦激惹等癥狀。但繼續(xù)用藥或縮短用藥時(shí)間，治療結(jié)束時(shí)癥狀消失，這種副作用是短暫而可逆的。臨床實(shí)踐證明，漂白劑對(duì)牙齦和牙髓沒(méi)有損害，在牙醫(yī)指導(dǎo)下進(jìn)行漂白是安全的。有報(bào)道使用OCT技術(shù)致使釉質(zhì)溶解，認(rèn)為這是患者用缺乏OCT技術(shù)指導(dǎo)和自控所致，應(yīng)該慎重。Dahl和Cherry對(duì)大鼠攝入過(guò)氧化脲后的毒性做了研究，發(fā)現(xiàn)可引起胃潰瘍等急性反應(yīng)，甚至可致死。兒童攝入27%～40%過(guò)氧化氫可引起死亡。患者進(jìn)行漂白時(shí)不可避免地會(huì)吞入一些漂白劑，但藥物濃度和劑量都很有限，至今還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人類(lèi)對(duì)上述藥物出現(xiàn)毒性反應(yīng)的報(bào)道。

　　六、漂白劑對(duì)口腔的影響

　　漂白劑可使牙齦指數(shù)和菌斑指數(shù)降低，對(duì)牙周組織有益，可降低復(fù)合樹(shù)脂與釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度，故必須在漂白結(jié)束2周后才能進(jìn)行樹(shù)脂與釉質(zhì)的粘結(jié)，對(duì)玻璃離子和磷酸鋅粘固粉有侵蝕，而復(fù)合樹(shù)脂表面無(wú)明顯改變。

　　綜觀四環(huán)素牙的過(guò)氯化脲漂白，可以得出結(jié)論：在牙醫(yī)指導(dǎo)下進(jìn)行漂白方便、安全、有效，且對(duì)牙周組織有益。10%的過(guò)氧化脲凝膠是輕、中度四環(huán)素牙的首選藥物。漂白機(jī)理和長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步研究和觀察。對(duì)重度四環(huán)素牙漂白后的貼面治療，應(yīng)考慮間隔一段時(shí)間后進(jìn)行，并需延長(zhǎng)酸蝕時(shí)間。