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牙齒缺失了,怎樣重建咀嚼功能

2017-01-18 來(lái)源:美齒健  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:高承志,教授,主任醫(yī)師,現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔科主任。1990年畢業(yè)于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。
  高承志,教授,主任醫(yī)師,現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔科主任。1990年畢業(yè)于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。1995作為訪問(wèn)學(xué)者赴日本明海大學(xué)齒學(xué)部學(xué)習(xí),獲博士學(xué)位,1997回國(guó)。擅長(zhǎng)口腔修復(fù)治療,在國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表文章91篇。
 
  目前主要社會(huì)兼職有:北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)理事、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)全科口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委,北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔修復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。
 
  種植體支持式總義齒具有突出的優(yōu)勢(shì),如果拋開費(fèi)用的問(wèn)題,我個(gè)人認(rèn)為其可以作為修復(fù)牙列缺失的首選方案。我們?cè)谂R床見到很多在多次嘗試了活動(dòng)義齒后最終還是選擇了種植義齒的患者,但必須承認(rèn),在種植體支持式總義齒修復(fù)過(guò)程中存在諸多難點(diǎn),稍不注意就會(huì)導(dǎo)致問(wèn)題的發(fā)生。令人遺憾的是,我們?cè)诟鞣N學(xué)術(shù)活動(dòng)中聽到的相關(guān)理論偏多,能見到的真正病例較少。在此,我把自己的一個(gè)病例拿出來(lái)和大家分享一下,并借此與同行交流。
 
  首先了解幾個(gè)概念
 
  牙列缺失
 
  牙列缺失是指各種原因?qū)е碌纳项M或(和)下頜牙齒全部缺失。牙列缺失后的頜骨稱為無(wú)牙頜(edentulousjaw)。牙列缺失為一種常見病、多發(fā)病,多見于老年人,根據(jù)我國(guó)第二次口腔健康流行病調(diào)查報(bào)告(1998年3月),65~74歲人群中牙列缺失發(fā)病率為10.51%,常見病因?yàn)辇x壞和牙周炎。
 
  牙列缺失常見于老年患者,常由齲壞、牙周病、外傷等原因?qū)е卵例X全部喪失。隨著牙齒的脫落,患者喪失了牙齒對(duì)食物的切割和研磨作用,影響口腔對(duì)食物的初步消化,從而加重胃腸消化負(fù)擔(dān),同時(shí)患者的發(fā)音功能也受到了影響,特別是齒音和唇齒音。由于失去了牙齒對(duì)面下1/3高度的維持和對(duì)唇頰軟組織的支撐,患者常出現(xiàn)面下1/3高度變短、軟組織塌陷、皺紋加深、口角下垂等面容蒼老的改變。隨著時(shí)間的推移,無(wú)牙頜患者的牙槽嵴、口腔黏膜、顳下頜關(guān)節(jié)和面部肌肉神經(jīng)均會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的退行性和病理性改變。以上改變又會(huì)進(jìn)一步影響患者心理狀態(tài)甚至社交活動(dòng),應(yīng)盡早恢復(fù)相關(guān)功能。
 
  牙列缺損
 
  牙列缺損是指部分牙齒缺失導(dǎo)致的恒牙牙列不完整。牙列缺損同樣會(huì)影響患者咀嚼、輔助發(fā)音的功能和美觀,同時(shí)還可能影響口頜系統(tǒng)的健康。缺失牙的部位和數(shù)量不同,其影響的方面和程度也不同。為了恢復(fù)牙列缺損造成的功能障礙和對(duì)口頜系統(tǒng)健康的損害,通常采用人工替代材料修復(fù)的方法來(lái)恢復(fù)缺失牙的解剖形態(tài)和生理功能。常用的修復(fù)方式包括固定義齒、可摘局部義齒(RPD)、覆蓋義齒、種植義齒等,每種方式有其特定的適用范圍(適應(yīng)證)和優(yōu)缺點(diǎn)。
 
  對(duì)于牙齒缺失較多的患者,上述損害所帶來(lái)的痛苦更為明顯。修復(fù)時(shí)也存在很多難點(diǎn):
 
  無(wú)法取得良好的義齒固位??天然牙存在時(shí),可采用卡環(huán)或附著體固位,天然牙缺失后,很難獲得義齒固位,義齒非常容易松動(dòng)、脫落。
 
  無(wú)法獲得良好的義齒穩(wěn)定??即使患者在靜止?fàn)顟B(tài)下戴用義齒不脫落,在咀嚼食物或說(shuō)話等功能狀態(tài)下義齒易松動(dòng),脫落。
 
  無(wú)法獲得足夠支持??咀嚼食物需要有足夠的力量,牙齒缺失后,原本僅起到覆蓋保護(hù)作用的牙槽嵴黏膜被用于承擔(dān)咬合力,其對(duì)壓力的耐受力及總面積都遠(yuǎn)小于牙周膜,常導(dǎo)致支持力不足出現(xiàn)疼痛、潰瘍、不適。
 
  通常來(lái)說(shuō),當(dāng)患者具有寬大、豐滿的剩余牙槽嵴、厚韌的黏膜組織、協(xié)調(diào)的上下頜位關(guān)系、協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉功能運(yùn)動(dòng)、良好的耐受力時(shí),一般可獲得較好的修復(fù)效果。反之,當(dāng)患者剩余牙槽嵴重度吸收、黏膜質(zhì)脆而薄、上下頜位關(guān)系及(或)神經(jīng)肌肉功能不協(xié)調(diào),行全口義齒修復(fù)時(shí)效果則較差,易出現(xiàn)義齒松動(dòng)、牙床疼痛或潰瘍,這些癥狀有時(shí)會(huì)反復(fù)發(fā)作、此起彼伏。
 
  種植固位/支持式覆蓋義齒
 
  種植固位/支持式覆蓋義齒是指通過(guò)獨(dú)立的機(jī)械固位裝置將義齒(通常是全口義齒,也可以是可摘局部義齒)固定在種植體上來(lái)獲得固位的一種修復(fù)方式。
 
  這些裝置(通常又被稱為附著體)可以起到增加義齒固位和穩(wěn)定的作用,目前種植固位/支持的覆蓋義齒正成為無(wú)牙頜的標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)方式,尤其是在下頜無(wú)牙頜修復(fù)中得到越來(lái)越多的應(yīng)用。
 
  全種植體支持式修復(fù)病例
 
  病史采集、檢查及治療設(shè)計(jì)
 
  患者女性,74歲。
 
  現(xiàn)病史??患者行上頜活動(dòng)義齒修復(fù)2次,其間曾進(jìn)行組織面重襯,但每次重襯后義齒均很快又出現(xiàn)松動(dòng),尤其是前后向翹動(dòng)明顯,患者因義齒使用壽命不長(zhǎng)、咀嚼效率不夠高、不夠美觀來(lái)診。
 
  既往史??糖尿病(輕度),控制良好;否認(rèn)其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。
 
  口腔檢查??上頜16、15、14、12、11、21、22、24、25、26缺失;13、23殘根,松動(dòng)Ⅱ度,根管治療完善,有磁性附著體銜鐵部分,局部有繼發(fā)齲;27松動(dòng)Ⅲ度,牙周袋深達(dá)根尖水平;17不松,近中牙頸部根面中齲,牙周附著喪失,牙槽嵴頂水平在根長(zhǎng)1/3處;缺牙區(qū)牙槽嵴嚴(yán)重萎縮,黏膜松軟(圖1)?;顒?dòng)義齒就位后有明顯松動(dòng),磁性固位體已脫落,原磁石位置存在支點(diǎn)。
 
  下頜47、46、36、37缺失,RPD修復(fù)體尚穩(wěn)固,余留牙均有不同程度牙周附著喪失,但均無(wú)松動(dòng),牙周軟垢多,未見明顯齲壞。
 
  由于長(zhǎng)期缺牙,上頜前牙區(qū)頜骨發(fā)生萎縮,下頜有習(xí)慣性前伸動(dòng)作,下前牙與上頜骨為反關(guān)系。
 
  實(shí)驗(yàn)室檢查??感染4項(xiàng)檢查結(jié)果均正常。
 
  治療設(shè)計(jì)??與患者充分交流后,患者選擇行上頜種植體支持式總義齒修復(fù)。拔除13、23、27,保留17,牙列修復(fù)范圍為16~26。下頜保留原有RPD。
 
  此處要說(shuō)明的是:在臨床治療的所有該類病例,我們均使用Simplant軟件進(jìn)行術(shù)前分析設(shè)計(jì),該病例的設(shè)計(jì)見圖2。
 
  種植手術(shù)導(dǎo)板是絕對(duì)必要的,對(duì)無(wú)牙頜修復(fù)來(lái)說(shuō)其重要性更是無(wú)可比擬。因?yàn)樵谟醒赖那闆r下,種植體植入的位置和方向尚能找到參照物,但在無(wú)牙頜狀態(tài)下,導(dǎo)板的導(dǎo)引作用就更加突出(圖3)。導(dǎo)板制作不在本文詳細(xì)介紹,如果大家有興趣以后可以進(jìn)行專門探討。圖4是導(dǎo)板完成后(北京瑞佳)的照片,無(wú)牙頜的導(dǎo)板較特殊,需要使用二次掃描的方法制作。
 
  臨床治療過(guò)程
 
  先拔除13、23、27,2周后行種植手術(shù),目的是等待傷口黏膜愈合,便于關(guān)閉種植創(chuàng)口。常規(guī)外科拔牙時(shí)拔牙創(chuàng)的搔刮清理至關(guān)重要,必須清除所有肉芽組織,直至暴露出正常骨面。特別是重度牙周炎長(zhǎng)期松動(dòng)的患牙,必須考慮到細(xì)菌內(nèi)毒素的影響,必要時(shí)甚至須去除薄層骨組織。
 
  原設(shè)計(jì)是準(zhǔn)備一次性植入7顆種植體,種植體用的是3I的根形種植體,直徑4或5mm,長(zhǎng)度11.5或13mm,但在手術(shù)當(dāng)日患者堅(jiān)決要求只做一半,主要是擔(dān)心術(shù)后反應(yīng)過(guò)大,所以手術(shù)當(dāng)日完成了右側(cè)3顆和正中1顆種植體的植入。3周后完成剩下3顆的植入。
 

  一期植入4顆種植體后,CBCT復(fù)查植入的情況。請(qǐng)注意13的位置由于拔牙創(chuàng)的影響無(wú)法應(yīng)用導(dǎo)板,而且拔牙創(chuàng)側(cè)壁也影響了種植位置。先鋒鉆導(dǎo)板的特點(diǎn)是植入點(diǎn)進(jìn)入位置較準(zhǔn)確,但對(duì)后序步驟的指導(dǎo)作用尚不足,所以我們的經(jīng)驗(yàn)是使用全程多級(jí)套筒導(dǎo)板效果較先鋒鉆導(dǎo)板更佳(圖5)。中切牙位點(diǎn)水平向骨量有限,將切牙管內(nèi)軟組織掏出后填入了Bio-Oss(圖6)。最終的植入型號(hào)自右上至左上依次為Biomet3IIFNT513、IFNT411、IFNT411、IFNT413、IFNT413、IFNT413、IFNT511。種植體邊緣均設(shè)為骨緣下0.5mm,安裝封閉螺絲后嚴(yán)密縫合切口。植入扭力矩均大于35Ncm。上尖牙拔牙窩與種植體間隙之間放置Bio-Oss骨粉并覆蓋BioGid生物膜。術(shù)后半年開始修復(fù),治療過(guò)程詳見圖7~25。 

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