部分去腐理念與技術(shù)

　　對(duì)于感染牙本質(zhì)，原則上應(yīng)該盡量去除，以阻斷齲病的繼續(xù)發(fā)展。對(duì)于年輕恒牙的急性齲損，可采用二次去腐技術(shù)，以保存牙髓和更多的牙體組織。隨著牙髓生物學(xué)和生物活性材料的發(fā)展，對(duì)于牙髓狀態(tài)完全正常的齲壞恒牙，或許可保留極少量的近髓齲壞牙本質(zhì)后直接修復(fù)以減少牙髓暴露的風(fēng)險(xiǎn)，或用生物活性材料覆蓋暴露牙髓后直接修復(fù)以增加保存患牙活髓的幾率。部分去腐的理念已被一些臨床研究證實(shí)是安全有效的，但仍需要對(duì)更多病例更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

　　應(yīng)注意，部分去腐技術(shù)有其適用范圍，部分去腐不等同于隨意去腐和不去腐。

　　腐質(zhì)去除情況判斷新方法

　　去腐過(guò)程中，傳統(tǒng)判斷腐質(zhì)去除情況的臨床標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)剩余牙體組織的硬度及色澤，其中硬度是主要判斷依據(jù)，但這種判斷方法較為主觀，變異較大。

　　組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為應(yīng)去除腐質(zhì)的細(xì)菌侵入層，保留下方脫礦層，但組織學(xué)分層無(wú)法通過(guò)肉眼直接識(shí)別。我們可通過(guò)齲蝕檢知液加強(qiáng)對(duì)腐質(zhì)的識(shí)別，但染色法特異性較差，指導(dǎo)臨床去腐時(shí)仍會(huì)造成去腐過(guò)度。近年來(lái)出現(xiàn)的熒光齲齒檢測(cè)裝置，采用特定波長(zhǎng)激光激發(fā)腐質(zhì)中的細(xì)菌代謝產(chǎn)物產(chǎn)生熒光，通過(guò)測(cè)量熒光強(qiáng)度可以直觀地判斷腐質(zhì)去除情況，使去腐操作更加精確可靠。使用頭鏡或顯微鏡放大裝置輔助去腐，可獲得更好的視野與更細(xì)致的觀察。精確去腐的實(shí)現(xiàn)有利于減少牙髓暴露的機(jī)會(huì)，更符合微創(chuàng)治療的理念。

　　微創(chuàng)去腐手段

　　使用改良旋轉(zhuǎn)器械去腐

　　微創(chuàng)治療的理念依賴(lài)于傳統(tǒng)切削器械的改良和創(chuàng)新設(shè)計(jì)。更小直徑的車(chē)針可以增加去腐的精確性及可視性，深色鉆針可以增加與牙齒顏色的對(duì)比。采用聚酰胺等特殊材質(zhì)制成的車(chē)針，由于其強(qiáng)度高于軟化牙本質(zhì)而低于健康的牙本質(zhì)，在與健康的釉質(zhì)和正常牙本質(zhì)接觸時(shí)，自身會(huì)發(fā)生快速磨損，且切削效能急劇下降，因此使用時(shí)可選擇性去除腐質(zhì)，盡可能保留健康牙體組織，又被稱(chēng)為“自限性去腐”。此類(lèi)車(chē)針過(guò)度去腐風(fēng)險(xiǎn)較小，因震動(dòng)、產(chǎn)熱產(chǎn)生的不適也較輕。

　　其他機(jī)械去腐方法

　　除了旋轉(zhuǎn)器械，還有其他非旋轉(zhuǎn)器械的機(jī)械去腐方法：①空氣噴砂法的機(jī)械刺激較小，但去腐的精確性受到影響；②使用超聲器械去腐，同樣存在機(jī)械刺激敏感的問(wèn)題，且去腐效率較低；③近年興起的激光去腐精確，不適癥狀少，但治療成本較高限制了其推廣使用。

　　化學(xué)方法輔助去腐

　　化學(xué)方法輔助去腐可以盡量避免機(jī)械切割帶來(lái)的刺激癥狀與患者心理恐懼，去腐過(guò)程溫和可控。例如研究較多的Carisolv（伢典凝膠），去腐過(guò)程中患者疼痛癥狀非常小，唯一影響其臨床推廣的因素在于臨床操作時(shí)間較長(zhǎng)（圖10）。此外，臭氧去腐也是依賴(lài)化學(xué)方法，通過(guò)臭氧分子氧化作用殺菌去除腐質(zhì)，已有部分實(shí)驗(yàn)室研究，但臨床應(yīng)用報(bào)告較少（圖11）。

　　綜上，去腐技術(shù)各有其特點(diǎn)和不足，臨床上應(yīng)根據(jù)不同的情況及實(shí)際條件，選擇不同的去腐方法。安全、精確、微創(chuàng)、無(wú)痛與高效是去腐技術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)和發(fā)展的方向。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）