正頜外科經(jīng)歷了幾代人的不斷努力、發(fā)展和完善，已經(jīng)成為了現(xiàn)代口腔頜面外科及整形外科不可或缺的組成部分。隨著時代的發(fā)展，人民生活水平的提高，人們對牙頜面畸形矯治后的精確程度及量化的指標有著越來越高的要求，這就促進了模型外科（modelsurgery）這一技術在正頜外科手術中的全面應用。

　　模型外科是根據(jù)臨床查體和頭影預測分析及預測效果所得出的結(jié)論，將轉(zhuǎn)移到架上的牙頜石膏模型截斷拼對，最后取得良好上下頜骨位置關系和上下頜牙列咬合關系并制備出咬合導板的過程。模型外科是現(xiàn)代正頜外科術前治療方案設計中一項不可或缺的技術，在指導手術就位以及術后恢復良好面型及咬合關系方面起著十分重要的作用。

　　模型外科應用在正頜外科中的重要意義

　　明確上下頜骨的相對關系

　　在模型外科技術未被引入正頜外科前，正頜外科醫(yī)師僅能通過臨床檢查及二維頭影預測分析并帶有主觀經(jīng)驗來確定患者牙-頜-面畸形的情況，無法在三維空間精確指導手術中牙骨段的移動。

　　隨著模型外科技術被引入正頜外科，通過模型外科可以獲得三維空間的立體概念，通過觀察牙頜模型的前后向、垂直向以及左右向，來明確患者牙頜面的確切因素，彌補了X線頭影測量分析的缺陷。

　　指導上下頜骨移動

　　模型外科的應用可以為臨床醫(yī)師提示手術中確切的截骨部位、去骨形態(tài)、去骨量以及牙骨段移動的具體方位，并可以通過骨段的移動將上下牙弓曲線恢復正常，同時還可以拼對出具有良好形態(tài)和功能的上下牙咬合關系。

　　提供牙列骨段移動的精確數(shù)據(jù)

　　在牙頜模型上設置水平參考線并通過各牙尖作的水平參考線垂線測量其距離，同時配合截骨及骨段移動，可以對模擬手術截骨及骨段移動的量提供精確的數(shù)據(jù)。

　　完成定位頜板及牽引裝置

　　在完成模型外科后的牙頜模型上制作咬合導板，術前未行正畸治療的患者，要在模型上完成唇弓制作。臨床手術中即以上下頜牙列能否順利進入咬合導板作為手術是否成功的標志，同時穩(wěn)定的術后咬合關系對防止術后復發(fā)起關鍵作用。唇弓或者牽引鉤即為術后的頜間固定裝置。

　　模型外科應用中的操作要點

　　牙頜模型的灌制

　　選擇彈性印模材取上下牙頜模型，并灌制出石膏模型。灌制石膏模型時，牙列最好選用硬質(zhì)石膏，頜骨可選用普通石膏（圖1）。因為硬質(zhì)石膏可以減少牙列外形及咬合面的人為損耗，保證牙齒不能有任何磨損和變形，同時要求模型牙面一定要光滑完整，解剖形態(tài)要清晰準確。

　　（牙合）架的選擇

　　目前正頜外科所應用的架有兩種――解剖式架和非解剖式架。

　　非解剖式（牙合）架非解剖式（牙合）架現(xiàn)多用于單頜頜骨整體移動的病例中，無須行面弓轉(zhuǎn)移，僅在模型上標記術前咬合狀態(tài)，調(diào)整模型位置使之達到正常咬合狀態(tài)并觀察頜骨移動的量后，于（牙合）架間手動調(diào)整上下頜牙列咬合平面，使之與水平面平行，即可將已咬合良好且平面較正的上下頜骨牙頜模型固定在（牙合）架上，并制備終末（牙合）板。

　　解剖式（牙合）架解剖式（牙合）架現(xiàn)在應用較廣泛，無論單頜或雙頜手術皆可使用，但多用于雙頜手術的患者。

　　解剖式（牙合）架配有切導針上下環(huán)托，并必須有配套的面弓與叉，且上下環(huán)托間需留有足夠高的距離。

　　在雙頜外科中，須行面弓轉(zhuǎn)移，而且要精確測量上下頜骨在三維方向移動的量，這時解剖式（牙合）架的穩(wěn)定性就可以完全體現(xiàn)出來，須注意的是，此時咬合平面要與眶耳平面（FH平面）平行，以配合頭影測量預測分析所設計的治療方案。

　　解剖式（牙合）架的功能強大，但目前很多功能還沒能在模型外科中得以應用，有待進一步的了解、開發(fā)。

　　（牙合）蠟的重要性

　?。ㄑ篮希┫灻婀D(zhuǎn)移結(jié)束后，根據(jù)口內(nèi)的咬合情況，在有咬合接觸的上下頜牙列間，分別于左右兩側(cè)對稱放置可覆蓋兩顆或兩顆以上牙齒咬合面長度的烤軟蠟片，寬度應保證可覆蓋整個牙冠及部分牙齦。將蠟片先放置于下頜牙列上并適當加力，使之固定于下頜牙列上，將頰舌側(cè)多出的蠟片彎折覆蓋牙冠及部分牙齦，此時上下頜牙列咬合，待30秒蠟片干硬后取出。蠟片兩面即為所咬合牙齒的咬合面形態(tài)，即（牙合）蠟。

　　（牙合）蠟的重要性當上頜模型用石膏安置在上頜環(huán)托上后，借助蠟可將下頜石膏牙模安置在環(huán)托上，準確且穩(wěn)定。若不使用（牙合）蠟，僅憑劃標志線，穩(wěn)定性較差，無法準確將下頜牙模制備出來。所以使用（牙合）蠟是能否將下頜牙模穩(wěn)定、準確地固定于頜架上的關鍵步驟。

　　參考線的標記

　　在上下頜模型的基底部各作一條與眶耳平面（FH平面）平行的水平參考線，通過上頜尖牙及以后的各牙尖（磨牙選擇近中頰尖）做對水平參考線的垂線，并準確記錄各垂線的距離，可以提示截骨后上頜骨在垂直方向及左右方向所移動的量。記錄上中切牙與切導針的水平距離，可選擇鄰面，也可選擇切緣，可以提示截骨后上頜骨在水平方向上移動的距離。通過上頜牙尖作一短線并延長至下頜牙的頰面上，以觀察拼對后的模型上下牙間關系的變化。有些病例需要做分段截骨，則分別在兩側(cè)截骨處兩側(cè)做平行于牙體長軸的參考線，記錄距離，以觀察拼對后骨段間水平距離的變化。

　　截斷模型時的細節(jié)

　　參考線標記完畢并精確測量所需要的數(shù)值后，可行模型的截斷拼對。

　　需要整體截骨的模型，截骨線要與水平參考線有一定的距離。即上頜骨截骨線位于上頜水平參考線的下方，下頜骨截骨線位于下頜水平截骨線的上方，以切割后不破壞水平參考線為準。模型的切割一般先上頜后下頜，上頜橫切割線應該高于腭頂。分段截骨時的縱切割線不能損傷切割處的牙接觸點。

　　早接觸點的調(diào)整

　　當上頜骨石膏模型截斷拼對完成，并用蠟固定于架上后，此時用已截開尚未固定的下頜骨牙骨段與已截斷拼對并已固定于架上的上頜牙骨段手動拼對正常咬合關系，須注意的是，此時經(jīng)常會出現(xiàn)的情況是牙列咬合存在早接觸點而無法達到正常咬合狀態(tài)，所以要在上下頜牙列尋找早接觸點，并進行調(diào)來達到正常的咬合狀態(tài)，調(diào)整以后的牙面與牙尖要做標記，以便術中確認。

　　咬合導板的完成

　　上下頜模型截斷拼對完成，并用蠟固定于（牙合）架上后，要行咬合導板的制作。

　　先于膠皮碗內(nèi)倒入適量快速造牙水，然后逐漸倒入自凝粉，邊倒邊均勻攪拌，速度要適宜不宜過快，攪拌過快會產(chǎn)生大量氣泡，會增加板的粗糙度，戴入口內(nèi)感覺較差。

　　攪拌均勻后靜待凝固，凝固時間與溫度有直接關系，室內(nèi)較冷時，凝固較慢，反之較熱時則凝固時間縮短，注意掌握時間。材料取出時過軟，則無法進行正常的塑形，取出時過硬，則無法咬出正常的牙印。

　　將已凝固的自凝材料按牙弓形態(tài)塑形后，咬合于上下牙列間，此時要保證切導針位于正常位置，若抬起則表明此時自凝材料上牙印的深度不夠，會影響術中牙列的準確就位，同時橡皮圈牽引架上下兩端，以防止自凝材料產(chǎn)熱膨脹后使切導針抬起，影響準確性。

　　待自凝材料尚未完全硬化前，可以用剪刀剪去多余部分的自凝材料，為之后打磨板節(jié)省時間。

　　模型外科技術所存在的缺陷

　　在正頜外科發(fā)展過程中，傳統(tǒng)模型外科已應用多年，并且已經(jīng)在臨床上被證實較為可靠，也被國內(nèi)外大多數(shù)正頜外科醫(yī)師所接受，但傳統(tǒng)手工模型外科也存在著自身的缺點，主要包括以下3點。

　　誤差的必然存在傳統(tǒng)模型外科設計以及操作過程中必然存在誤差，誤差主要來自以下5方面：①所灌制硬石膏模型不準確，咬合面不光滑所產(chǎn)生的誤差；②轉(zhuǎn)移面弓過程中的操作誤差；③（牙合）蠟制作過程中的咬合誤差；④參考線標定后測量垂直及水平距離過程中所產(chǎn)生的測量誤差；⑤模型截斷后，手動拼對所產(chǎn)生的定位誤差以及由于以上誤差導致定位板的制作誤差。

　　不直觀性與二維的X線頭影測量與面型預測相比，模型外科實現(xiàn)了三維立體的構(gòu)象，但同時中斷了頭影測量與模型外科之間的聯(lián)系，脫離了患者的面型輪廓，無法給予患者術后軟組織面型的預測效果，無法使患者直觀感受到面型的變化。

　　復雜的操作步驟模型外科的手工制作過程較為繁瑣，面弓轉(zhuǎn)移以及導板制作等過程對操作者要求較高，且精確度難以保證，同時等待石膏模型干硬的前后時間也較長。

　　■結(jié)語

　　盡管目前計算機輔助模型外科技術所顯示的優(yōu)越性已經(jīng)在基礎研究中得到了廣泛認可，但能否完全取代傳統(tǒng)模型外科還是個未知數(shù)，所以經(jīng)典的傳統(tǒng)模型外科技術在很長一段時間內(nèi)仍然會被臨床廣泛應用，這要求臨床醫(yī)師在模型外科操作過程中要更加細致、精確，并及時總結(jié)經(jīng)驗，借助技術的改進及測量工具的升級更加準確的完成模型外科操作。

(實習編輯：徐潤蘭）