(一)病史采集要點(diǎn)

　　1.淺齲一般無(wú)主觀癥狀，可能只在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，中齲或深齲對(duì)外界的物理和化學(xué)刺激，如冷、熱、酸、甜刺激時(shí)，有過(guò)敏反應(yīng)。

　　2.齲病發(fā)生是一個(gè)慢性過(guò)程，這種受外界刺激的反應(yīng)，可能持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，1個(gè)月或幾個(gè)月。

　　3.這種刺激的反應(yīng)隨時(shí)間變化，漸漸加重。

　　4.齲損的牙體硬組織可能因咀嚼時(shí)崩裂，這時(shí)患者來(lái)就診。

　　5.患者有時(shí)是因?yàn)槭澄锴度闆r來(lái)就診。

　　(二)體格檢查要點(diǎn)

　　1.視診

　　觀察牙面有無(wú)黑褐色改變或失去光澤的白堊色斑點(diǎn)，有無(wú)腔洞形成，牙的邊緣嵴有無(wú)變暗的黑暈。

　　2.探診

　　利用尖頭探針探測(cè)齲損部位有無(wú)粗糙，鉤拉或插入的感覺(jué)。探測(cè)洞底或牙頸部的齲洞是否變軟、酸痛或過(guò)敏，有無(wú)劇烈探痛。

　　(三)輔助檢查要點(diǎn)

　　1.溫度試驗(yàn)

　　對(duì)冷、熱或酸甜刺激發(fā)生敏感甚至難忍的酸痛的牙齒進(jìn)行冷熱測(cè)試;亦可用電活力測(cè)定，看其活力是否正常。

　　2.x線檢查

　　x線檢查可以發(fā)現(xiàn)不易用探針查出的鄰面齲、繼發(fā)齲或隱匿齲等。

　　3.透照

　　用光導(dǎo)纖維裝置進(jìn)行，可直接看見(jiàn)齲損的部位，病變深度和范圍，對(duì)前牙鄰面齲很有效。

　　(四)按病變深度分類(lèi)

　　齲作為診斷病名，限定于沒(méi)有牙髓或根尖周?chē)M織病變的活髓牙。因齲而繼發(fā)牙髓和根尖周病的，按牙髓或根尖周病診斷。

　　對(duì)多個(gè)非主訴牙，可根據(jù)齲所波及的范圍采用五度分類(lèi)法簡(jiǎn)單記錄。I度：齲在釉質(zhì)層;Ⅱ度：齲在牙本質(zhì)淺層;Ⅲ度：齲在牙本質(zhì)中深層;Ⅳ度：齲在牙本質(zhì)深層并已波及牙髓(或患牙有牙痛史);V度：因齲而成殘根和殘冠。

　　對(duì)診斷為齲的主訴牙，臨床上根據(jù)齲損發(fā)生的牙面和病變的深度記述相應(yīng)的診斷，如發(fā)生在右下頜第一恒磨牙近中鄰牙合面的深齲，記為深齲。

　　1.早期釉質(zhì)齲

　　(1)無(wú)自覺(jué)臨床癥狀。

　　(2)去除牙菌斑并吹干牙面，可見(jiàn)病變區(qū)呈白堊色改變，牙面光澤消失。

　　(3)牙面外形完整，無(wú)實(shí)質(zhì)性缺損，若對(duì)病區(qū)探診，可感覺(jué)粗糙。質(zhì)地略軟。鑒于發(fā)生在光滑面的釉質(zhì)早期齲可以通過(guò)再礦化的方法使其停止發(fā)展并重新變硬，一旦確診，不要對(duì)病損區(qū)進(jìn)行過(guò)多的探診。

　　2.淺齲(牙釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲)(I度齲)

　　淺齲發(fā)生在牙冠部時(shí)，為牙釉質(zhì)淺齲，又有窩溝齲和光滑面齲之分。發(fā)生在牙根面的齲，多為牙骨質(zhì)齲或牙本質(zhì)淺齲。

　　(1)一般無(wú)自覺(jué)癥狀。

　　(2)牙齒表面呈白堊色或棕褐色，可見(jiàn)表面組織缺損。

　　(3)發(fā)生在釉質(zhì)的淺齲，探診時(shí)可以感覺(jué)到牙表面的完整性已經(jīng)破壞，洞底位于牙釉質(zhì)層，粗糙、質(zhì)軟。發(fā)生在窩溝的淺齲可能卡住探針。發(fā)生在暴露的牙根面的淺齲，可呈棕色，探診粗糙、質(zhì)軟，但缺損不明顯。

　　(4)對(duì)不易確定的、發(fā)生在鄰面的齲損，拍咬頒翼x線片可顯示釉質(zhì)層x線透射區(qū)。

　　3.中齲(牙本質(zhì)淺層齲)(Ⅱ度齲)

　　(1)臨床上對(duì)冷熱或甜酸刺激敏感，多為一過(guò)性的敏感癥狀，無(wú)持續(xù)性疼痛癥狀。

　　(2)可見(jiàn)齲洞。發(fā)生在鄰面或窩溝處的齲，可見(jiàn)相應(yīng)部位(如邊緣嵴和窩溝邊緣)釉質(zhì)呈墨浸樣變。

　　(3)探診可及窩洞，洞底位于牙本質(zhì)淺層，洞底質(zhì)軟，輕度敏感。

　　(4)對(duì)不易確診的發(fā)生在鄰面的齲，拍咬頜翼x線片可見(jiàn)釉質(zhì)和牙本質(zhì)淺層透影增加。

　　4.深齲(牙本質(zhì)深層齲)(Ⅲ度齲)

　　(1)臨床上出現(xiàn)明濕的冷熱酸甜刺激敏感癥狀，或有食物嵌塞后的一過(guò)性疼痛，但無(wú)自發(fā)痛。

　　(2)可見(jiàn)大齲洞。發(fā)生在深窩溝下的齲，有時(shí)洞口不大，但洞緣兩側(cè)呈墨浸色的范圍較大，提示齲損的范圍大。

　　(3)探診可及齲洞，洞底位于牙本質(zhì)深層，探診敏感，但去凈腐質(zhì)后不露髓。

　　(4)冷熱測(cè)驗(yàn)無(wú)明顯異常。

　　(5)咬頜翼x線片可反映齲損的范圍。但一般小于實(shí)際病損范圍。

　　(五)以病變進(jìn)展速度分類(lèi)

　　1.急性齲

　　(1)發(fā)生于易感個(gè)體。

　　(2)發(fā)生在兒童或新萌出牙齒的齲。

　　(3)病變牙本質(zhì)著色淺，質(zhì)軟，可用器械去除。

　　(4)病變發(fā)展快，可早期波及牙髓。

　　2.慢性齲

　　(1)發(fā)生在成年人的齲。

　　(2)病變牙組織著色深，呈棕褐色，質(zhì)硬，不易用手器械去除。

　　3.靜止齲

　　(1)多見(jiàn)于磨牙淺碟狀的駘面和無(wú)鄰牙接觸的牙齒光滑面。

　　(2)病損區(qū)呈淺褐色，質(zhì)硬。

　　(六)其他

　　1.猖獗性齲(猛性齲)

　　口腔短期內(nèi)同時(shí)有多個(gè)牙齒、多個(gè)牙面，尤其是一般不發(fā)生齲的下頜前牙，發(fā)生齲。急性齲的表現(xiàn)可見(jiàn)于兒童初萌牙列，可能與牙齒發(fā)育鈣化不良有關(guān)。也可見(jiàn)于成年人頭頸放射線治療之后(放射性齲)，或患嚴(yán)重口干癥時(shí)(口干齲)。

　　2.繼發(fā)齲

　　(1)患牙做過(guò)牙體治療，在修復(fù)體的邊緣或洞底發(fā)生齲。

　　(2)洞緣有著色，充填體與洞壁間可探及縫隙，質(zhì)軟。

　　(3)x線片可見(jiàn)充填體與洞底間透影區(qū)。

　　(4)繼發(fā)齲的記錄：

　　1)發(fā)生在無(wú)牙髓病變的活髓牙的繼發(fā)齲，按病變程度，記錄為繼發(fā)齲(淺齲)等。

　　2)發(fā)生在成功牙髓治療之后牙齒的繼發(fā)齲，記錄為繼發(fā)齲(牙髓治療后)。

　　3)繼發(fā)齲并發(fā)牙髓或根尖周?chē)M織病變的，按牙髓或根尖周病診斷。

　　3.再發(fā)齲

　　(1)發(fā)生在牙齒原有修復(fù)體以外部位的齲。

　　(2)病變與原修復(fù)體無(wú)關(guān)。

　　(3)再發(fā)齲的記錄參照繼發(fā)齲的記錄方法。

　　鑒別診斷

　　1.淺齲應(yīng)與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全和氟牙癥相鑒別。

　　(1)釉質(zhì)鈣化不全

　　亦表現(xiàn)為白堊狀損害，但其表面光潔，同時(shí)白堊狀損害可出現(xiàn)在牙面的任何部位，而淺齲有一定的好發(fā)部位。

　　(2)釉質(zhì)發(fā)育不全

　　是牙發(fā)育過(guò)程中，成釉器的某一部分受到損害，造成釉質(zhì)表現(xiàn)不同程度的實(shí)質(zhì)性缺損，甚至牙冠缺損。探診時(shí)損害局部硬而光滑;病變發(fā)生在同一時(shí)期發(fā)育的牙，并具對(duì)稱性，這些均有別于淺齲，

　　(3)氟牙癥

　　受損牙面呈白堊色至深褐色，患牙對(duì)稱性分布，而地區(qū)流行情況是與淺齲相鑒別的重要參考因素。2.深齲與可復(fù)性牙髓炎和慢性閉鎖性牙髓炎鑒別。(1)可復(fù)性牙髓炎

　　患者主訴對(duì)溫度刺激一過(guò)性敏感，無(wú)自發(fā)痛的病史，可找到引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害，如深齲、深契狀缺損，深的牙周袋、牙隱裂、咬牙合創(chuàng)傷。對(duì)溫度試驗(yàn)呈一過(guò)性敏感，反應(yīng)迅速，尤其對(duì)冷測(cè)試反應(yīng)較強(qiáng)烈。與深齲對(duì)食物嵌入深齲洞引起疼痛不同。

　　(2)慢性閉鎖性牙髓炎

　　可無(wú)自發(fā)痛病史或曾有過(guò)劇烈自發(fā)痛，有長(zhǎng)期的冷、熱刺激痛病史。洞內(nèi)探診患牙感覺(jué)較為遲鈍，去腐后無(wú)肉眼可見(jiàn)的穿髓孔。對(duì)溫度試驗(yàn)與電活力測(cè)驗(yàn)反應(yīng)遲鈍或遲緩性反應(yīng)?；佳蓝嘤羞低?。

（實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）