抑郁焦慮與心血管疾病的關系最能體現身與心兩者相互影響、不可分割的特點。但臨床上，心血管疾病患者抑郁焦慮的診療率不足1%。這說明現有的診療理念和方式沒有將心血管疾病和精神障礙聯系起來，給患者全面全程的干預和管理。這樣的缺陷不僅增加患者的痛苦和功能障礙，也增加心血管疾病的發(fā)病率和病死率，還增加患者及社會的醫(yī)療負擔。本文結合臨床經驗，從心身一體的診療理念，談談抑郁焦慮與心血管疾病。

　　01、心血管疾病對抑郁焦慮的影響

　　患心血管疾病后，不論是誰都會產生一系列的心理反應。比如，患者可能會更加關注自身的價值和獨立生活的能力，更怕喪失別人的關心和尊重，開始擔心自己會失去活力、性能力甚至是生命。當一個人遭遇過一次心血管事件后，很難再繼續(xù)忽視或者否認“人必有一死”這一現實。死亡是生命最大的恐懼，對死亡的恐懼是這些心理變化中影響最深遠的一個。雖然有時我們會試圖用類似“假設我只有三天光明”的方式來激勵自己，但是一個人如果整天把“死”掛在嘴邊上，他肯定過不好。事實上，對死亡的回避和否認是個體保持心理健康的重要條件之一。

　　對于心血管患者來說，過度的“否認”會讓患者覺得“這些癥狀都不是個事兒”，從而影響患者積極的接受治療。但是，“否認”不足或者過度的關注疾病會導致個體再也無法擺脫“我是個病人”的思維模式，并引起各種心理障礙。一旦診斷為某種心血管疾病后，很多患者的生活就此告別正常的模式，生活的重心開始圍著數心跳、數胸痛、看醫(yī)生、看急診轉。有調查發(fā)現，急診室里相當一部分的“胸痛患者”可以診斷為疑病癥、軀體形式障礙或驚恐發(fā)作，而這些患者的一個特點就是過度關注軀體變化。

　　抑郁癥是在冠心病患者身上最常見的精神障礙。國外大量的調查發(fā)現在冠心病、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，抑郁的時點患病率一般在15%~20%之間，是普通人群抑郁發(fā)病率的5倍。另有10%~15%的冠心病患者表現出輕度的抑郁癥狀，同樣是普通人群的5倍。研究發(fā)現抑郁能夠預測冠心病的發(fā)作及梗死后的病死率，加重胸痛、乏力等癥狀，降低患者在運動、飲食控制、服藥、戒煙等方面的依從性。比如，研究發(fā)現抑郁的心肌梗死患者死亡的危險比率是5.07，遠大于像高血壓、高血脂等我們常能想到的危險因素。

　　抑郁又常合并有焦慮、憤怒等癥狀，而后兩者也是冠心病患者病死率、癥狀嚴重程度和依從性的有效預測因素。比如，有研究發(fā)現憤怒是患者戒煙失敗的有效預測因素，而焦慮可以顯著地影響患者對心臟癥狀的感知和評估。另外，由于冠心病帶有家族遺傳的傾向，很多患者的父母可能同樣死于該病。所以，一旦發(fā)現自己也罹患了“冠心病”，患者不僅會回想起失去親人時的痛苦，還會引發(fā)“自己也會在同樣的年紀死于同樣疾病”的擔憂。隨著自身年齡不斷接近親人去世時的年齡，患者的焦慮水平會越來越高，表現出明顯的敏感、退縮等焦慮行為。一項預防冠心病復發(fā)的研究項目發(fā)現，通過認知行為治療改善患者缺乏耐心、易怒、易激惹等行為特點可以減少1/3的梗死后病死率。不過，可惜的是不論是患者還是醫(yī)生，常常忽視了焦慮對患者認知及疾病預后的影響。

　　國內一項聯合了北京、上海、廣州和成都7家綜合性醫(yī)院心內科的調查發(fā)現，冠心病患者的抑郁合并焦慮癥狀以及合計的抑郁和/或焦慮癥狀患病率分別為13.6%和22.8%，其中住院患者相應的患病率均在30%左右。也就是說在冠心病患者中，約有1/5的患者存在抑郁和/或焦慮癥狀，而在住院患者中比例更高。研究還發(fā)現，在具有抑郁和/或焦慮癥狀的非首診患者中，冠心病患者既往被診斷為抑郁障礙的比例為3.2%，接受抗抑郁治療的比例為1.6%；既往被診斷為焦慮障礙和接受抗焦慮治療的比例均為1.6%。在所有調查的158名住院冠心病患者中，只有2人在本次住院期間被分別診斷為抑郁障礙和焦慮障礙，進行了相應治療，診治率均只有0.6%。

　　可以說，抑郁焦慮、憤怒等情感障礙是心肌梗死后病死率的有效預測因素，甚至比其他更為人所知的預測因素的預測效力更強。如果情感障礙再合并有適應不良的認識和行為應對方式，比如社會退縮、爭強好勝、吸煙等，患者的預后更差。

　　除了心血管疾病本身外，治療心血管疾病的藥物也可以導致精神方面的不良反應。如地高辛、血管緊張素轉化酶抑制劑、胺碘酮、利多卡因、β腎上腺素能受體阻滯劑（β阻滯劑）等藥物具有精神方面的不良反應。β阻滯劑可以導致心動過緩及低血壓，從而引起頭暈乏力等癥狀。如果醫(yī)生沒有解釋清楚，一些患者可能錯誤地認為這是心血管疾病惡化的表現，從而變得更加恐懼、悲觀。所以治療心血管疾病時，不建議將患者的靜息心率降到50次/分鐘以下。

　　02、抑郁焦慮對心血管疾病的影響

　　基于不同樣本的社區(qū)前瞻性調查發(fā)現，抑郁癥與隨后發(fā)生缺血性心臟病和心源性死亡的風險上升有關。抑郁可能通過以下途徑影響心血管疾病的預后：血小板功能異常、自主神經功能紊亂以及免疫反應異常。抑郁情緒也會顯著地影響患者對自身疾病的認知及對幸福感的感受。抑郁還可能影響患者對治療的依從性，繼而對患者的預后造成不良影響。已有調查發(fā)現，抑郁會導致患者更難以戒煙，更少的運動和飲食控制，治療依從性也更差。

　　如果抑郁會影響心血管疾病的預后，那么治療抑郁是否可以改善心血管疾病的預后呢？為了回答這個問題，美國曾進行過兩項大型的研究：SADHART項目和ENRICHD項目。

　　在SADHART項目中，研究者招募了369名因不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死而住院的患者，所有被試同時符合抑郁癥的診斷標準。通過隨機雙盲的方式將所有的被試分為治療組和安慰劑治療組。該研究可以檢驗抑郁癥治療對心血管疾病預后的影響。結果發(fā)現，治療組在心肌梗死復發(fā)率、病死率、心力衰竭、心絞痛指標上均明顯優(yōu)于安慰劑治療組。

　　ENRICHD項目則主要關注抑郁癥治療對于心肌梗死后患者病死率的影響。該研究中，抑郁癥的治療方法是6個~10個周期的認知行為治療（CBT）。有趣的是，該研究追蹤了30個月后發(fā)現CBT組與常規(guī)組之間沒有臨床意義的差異。

　　另一項前瞻性預防研究證實：5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）可以改善心血管疾病的預后。

　　03、篩查、診斷和治療

　　醫(yī)護人員在與心血管疾病患者交流時，要避免使用精神病學術語，應該盡可能地使用口語化的語言或者患者自己的語言。比如不要說“抑郁”，而是說“消沉、低落”；不要說“焦慮”，而是說“擔心、緊張不安”；不要說“憤怒”，而是說“煩躁、愛發(fā)脾氣”。這樣，患者更容易接受自己不但心臟有問題，心理也有問題的說法，也更容易接受隨后的心理干預。

　　雖然大約有一半的心血管疾病患者能夠滿足心理障礙診斷和統計手冊（DSM）中某一種精神障礙的診斷標準，但是不論是國外還是國內，心血管疾病患者精神障礙的診療率都只有1%左右。所以，不能僅僅依靠心內科的醫(yī)護人員去發(fā)現患者的精神癥狀，有必要在現有診療流程的基礎上增加一個篩查程序，以利于發(fā)現那些需要心理干預的患者。至少當患者表現出以下情況時，醫(yī)生有必要為心血管患者安排進一步的精神科評估和干預：（1）情緒障礙篩查陽性；（2）患者表現出明顯的不遵醫(yī)囑行為；（3）持續(xù)的靜息狀態(tài)下胸痛、乏力和睡眠障礙。國外有人建議由護士為每一位心血管疾病患者安排《病人健康情況問卷-9》（ＰＨＱ-9）的檢查。另外，為了適應我國國情及文化特點，我們的研究團隊編制了一個18條目的《住院患者心理問題篩查量表》，經初步檢驗證實該量表條目質量及信度、效度符合測量學要求，具有較好的靈敏度、特異度和陰性預測值，適合在臨床中試用。下一步我們希望能推廣該量表，為臨床醫(yī)生篩查軀體疾病患者的心理問題提供方便。

　　因為心血管疾病與抑郁焦慮的部分癥狀是重疊在一起的，并且心血管疾病的治療也可能導致精神方面的不良反應。所以醫(yī)生常難以區(qū)分精神癥狀是來源于抑郁癥，還是來源于患者對疾病的正常反應。這種不確定性直接導致了抑郁癥診斷率偏低。就這個問題，筆者的意見是用包容性原則來解決。也就是說，只要有類似情緒低落、乏力等癥狀，我們就應診斷抑郁癥，即使這些癥狀也可能與心血管疾病有關。同時，在面對心血管疾病患者時醫(yī)生應更關注乏力、情緒低落、快感喪失等情緒癥狀，因為飲食障礙等軀體癥狀對心血管疾病患者而言診斷效力不高。比如，有嚴重心力衰竭的患者，他們常表現出食欲減退、精神萎靡，但只要患者還沒有喪失自尊，沒有抑郁情緒，對生活還保持著興趣，我們就不能診斷抑郁癥。

　　心血管疾病導致的心理反應包括焦慮、悲傷、更加關注健康，還有可能影響患者的社會功能和人際關系。那些心里被疾病填滿的患者會表現出異常的疾病行為、不必要的功能障礙和生活質量下降。文獻的薈萃分析發(fā)現，壓力管理和健康教育可以改善心血管疾病的預后。

　　ENRICHD項目驗證了CBT對缺乏社會支持或者抑郁的新發(fā)心肌梗死患者的作用。該研究的結果發(fā)現，在統計學上CBT治療組的預后顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，但是實際上提高的幅度并不大。所以，他們得到的結論是經典的CBT治療方法在心血管疾病患者費時費力又不討好。