糖尿?。―M）作為常見(jiàn)病、多發(fā)病，患病率迅猛上升，隨著對(duì)其研究的日益深入，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到糖尿病是一種與心理因素密切相關(guān)的身心疾病。抑郁癥（depressivedisorder）屬于情感性精神障礙，是以情緒低落、思維認(rèn)知遲緩以及言語(yǔ)活動(dòng)能力減退為典型癥狀的精神疾患；發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)不同程度的情緒低落，從沮喪到痛苦，甚至木僵，嚴(yán)重時(shí)伴有幻覺(jué)、妄想等精神癥狀。近年來(lái)，一系列針對(duì)糖尿病患者生活事件、性格特征進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果表明，糖尿病患者的多項(xiàng)負(fù)性情緒（抑郁、軀體化、強(qiáng)迫、焦慮、敵對(duì)）因子得分均升高；同時(shí)與正常人相比，糖尿病患者經(jīng)歷的抑郁、焦慮等情感障礙事件也明顯增多。這些負(fù)性情緒可引起人體交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺過(guò)量分泌，以及脂類代謝紊亂等，不僅使血糖升高，治療的依從性下降，還可加速并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)病情和預(yù)后都有不良影響。而血糖控制不佳、病情加重，會(huì)導(dǎo)致患者精神痛苦、悲觀等，最終加重患者的抑郁狀況。重度抑郁除糖尿病病況失控外，還可能導(dǎo)致自殺等嚴(yán)重后果。

　　近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于一般人群。英國(guó)Aarts的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究將1980~2007年診斷為糖尿病的患者與無(wú)糖尿病人群對(duì)照，發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中抑郁癥的患病率高于無(wú)糖尿病人群。Engum等也報(bào)道在新診斷為糖尿病的患者中發(fā)現(xiàn)30%左右患過(guò)抑郁癥，是正常人群患病率的2倍。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)226例糖尿病患者進(jìn)行的調(diào)查評(píng)定結(jié)果提示，31.4%的糖尿病患者合并抑郁癥，其中重度抑郁癥占14.3%，而糖尿病合并的抑郁癥有80%會(huì)復(fù)發(fā)，趨于慢性化，且自殺率高達(dá)10%。

　　相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

　　1、發(fā)病年齡

　　從全世界抑郁癥病例來(lái)看，大約40%患者初發(fā)期是20歲，總的平均年齡是27歲；而研究表明1型糖尿病合并抑郁癥的平均年齡為22歲，2型糖尿病為28歲。但Eaton等報(bào)道中老年人抑郁發(fā)生率顯著高于年輕人。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者特別是年齡40~65歲者，抑郁癥的發(fā)病率高于40歲以下或65歲以上者，提示中老年糖尿病患者更易出現(xiàn)抑郁癥。

　　2、性別

　　糖尿病伴發(fā)的抑郁癥有一定的性別傾向。一項(xiàng)多因素研究發(fā)現(xiàn)，男性糖尿病患者抑郁癥患病率為14%，女性為43%，女性明顯高于男性；多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明糖尿病合并抑郁癥的發(fā)生與女性密切相關(guān)。這種性別傾向可能與女性特有的生殖生理因素、人際關(guān)系因素、心理和性格特征等有相關(guān)性。

　　3、病程

　　有研究顯示合并抑郁癥的糖尿病患者平均糖尿病病程明顯長(zhǎng)于無(wú)抑郁癥的患者；另外糖尿病病程大于5年者比病程不足5年者抑郁患病率明顯升高，差異有顯著性，病程大于5年組抑郁的危險(xiǎn)性是病程小于5年組的2~3倍。分析原因可能是隨著病程的進(jìn)展，胰島β細(xì)胞不斷凋亡、胰島功能日益衰減、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，從而增加了糖尿病患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終造成負(fù)性情緒的產(chǎn)生。

　　4、肥胖

　　不論是在糖尿病合并抑郁癥，還是抑郁癥患者罹患糖尿病的過(guò)程中，體重可能都是一個(gè)獨(dú)立的重要因素；國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并抑郁癥患者的平均體重指數(shù)＞25kg﹒m-2，顯著高于無(wú)抑郁癥的糖尿病患者。

　　5、并發(fā)癥

　　糖尿病患者并發(fā)癥（如大血管病變、微血管病變等）的發(fā)生與糖尿病合并抑郁癥顯著相關(guān)，且隨著糖尿病并發(fā)癥數(shù)目的增加，抑郁的患病率呈上升趨勢(shì)，持續(xù)抑郁狀態(tài)也趨于嚴(yán)重。其中，合并3個(gè)以上并發(fā)癥的糖尿病患者抑郁患病率遠(yuǎn)高于無(wú)并發(fā)癥者或并發(fā)癥少者。另外，有嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者其生活質(zhì)量明顯降低，幾乎全部合并不同程度的抑郁情緒。這都表明并發(fā)癥數(shù)目以及嚴(yán)重程度是誘發(fā)抑郁癥的危險(xiǎn)因素之一。

　　6、家族史

　　Lustman的研究發(fā)現(xiàn)，在合并抑郁癥的糖尿病患者中30%有糖尿病家族史，而無(wú)抑郁癥的患者中僅為3%；但伴或不伴抑郁的糖尿病患者的一級(jí)親屬抑郁癥發(fā)病率卻幾乎相同。抑郁癥家族史與糖尿病伴發(fā)抑郁癥的相關(guān)性有待進(jìn)一步明確。

　　7、癥狀特征

　　糖尿病患者中的抑郁癥癥狀并無(wú)特征性。Lustman曾指出糖尿病抑郁癥狀的表現(xiàn)與無(wú)糖尿病的抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為：（1）情緒低落；（2）思維遲緩；（3）活動(dòng)減少；（4）合并焦慮；（5）睡眠障礙；（6）性欲減退；（7）有疲乏、心悸、胸悶、胃腸不適、便秘等軀體癥狀。

　　8、負(fù)性生活事件

　　糖尿病的病因至今還不十分明確，目前尚缺乏治愈方法。長(zhǎng)期治療、生活方式改變、擔(dān)心并發(fā)癥的發(fā)生以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等對(duì)患者而言無(wú)疑都是負(fù)性生活事件。負(fù)性生活事件均可產(chǎn)生較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)一系列不利于身體健康的負(fù)性情緒。

　　抑郁增加糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)性

　　一些大型臨床研究揭示抑郁增加了糖尿病發(fā)病的的危險(xiǎn)性。Eaton等對(duì)1715例患抑郁癥但無(wú)糖尿病的人群隨訪13年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其糖尿病的發(fā)病率高于一般人群并有顯著差異，部分病人因抑郁癥隨訪時(shí)篩查血糖而早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并得到及時(shí)治療。抑郁癥引起糖尿病的具體機(jī)制尚不清楚，可能是抑郁時(shí)患者處于應(yīng)激狀態(tài)，皮質(zhì)醇分泌增加，降低葡萄糖的利用，同時(shí)拮抗胰島素，導(dǎo)致胰島素抵抗，使血糖升高；另一方面情緒障礙本身可直接引起免疫功能異常，導(dǎo)致發(fā)生糖尿病的幾率增加。

　　抑郁對(duì)糖尿病的血糖控制及病情轉(zhuǎn)歸也有消極影響。抑郁癥患者飲食缺乏控制，降糖治療依從性差，血糖控制不理想；抑郁發(fā)作時(shí)，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌通路可抑制胰島細(xì)胞的分泌，降低機(jī)體對(duì)血糖的自我調(diào)節(jié)能力，引起血糖紊亂。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果也表明，一方面，抑郁癥加重代謝紊亂和胰島素抵抗，抑郁的糖尿病患者比無(wú)抑郁的糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbAlc）水平顯著升高；另一方面抑郁癥狀得到有效控制后，患者的空腹餐后2ｈ血糖均有顯著改善。

　　糖尿病可增加抑郁癥的發(fā)生

　　糖尿病是一種長(zhǎng)期慢性疾病，較嚴(yán)格的飲食控制、鍛煉和治療要求（監(jiān)測(cè)血糖、長(zhǎng)期服藥甚至注射胰島素）會(huì)造成患者生活上的不便，加之其發(fā)展的最終趨勢(shì)多會(huì)引起其他重要臟器組織的并發(fā)癥，因此患者常會(huì)背負(fù)沉重的精神壓力，從而產(chǎn)生負(fù)性情緒，發(fā)生抑郁。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究采用標(biāo)準(zhǔn)的抑郁、焦慮自評(píng)量表（SDS、SAS）對(duì)2型糖尿病患者心理狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的抑郁發(fā)生率明顯高于正常對(duì)照組。

　　糖尿病的部分病理生理改變本身可能引起抑郁。長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激樣反應(yīng)，血漿皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)素等激素水平升高，皮質(zhì)醇活性發(fā)生改變，上述這些變化使患者容易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。McGrady等對(duì)糖尿病患者進(jìn)行抑郁調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與較高的糖化血紅蛋白水平明顯相關(guān)。周連華等還提出1型糖尿病患者的血糖紊亂和免疫系統(tǒng)異?？芍苯右鹨钟簟?/p>

　　糖尿病與抑郁癥的癥狀相關(guān)性

　　病程5年以上的糖尿病患者，大多伴有不同程度的神經(jīng)精神癥狀，最常見(jiàn)的情緒異常如情緒低落，興趣減低，悲觀，思維遲緩，缺乏主動(dòng)性，緊張焦慮乃至抑郁，這些癥狀一般認(rèn)為與糖尿病本身的社會(huì)心理問(wèn)題和糖尿病神經(jīng)病變?nèi)缰袠猩窠?jīng)病變及自主神經(jīng)病變有一定的關(guān)系。上述負(fù)性情緒長(zhǎng)期存在，反過(guò)來(lái)又可加重自主神經(jīng)的功能障礙，形成惡性循環(huán)。無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，抑郁癥的臨床表現(xiàn)均可以分為：（1）精神障礙：精神沮喪、對(duì)任何活動(dòng)毫無(wú)樂(lè)趣、煩躁或遲滯、自責(zé)或缺乏價(jià)值感、自閉傾向、有自殺念頭；（2）軀體功能障礙（自主神經(jīng)功能障礙）：疲倦或喪失精力、無(wú)法集中思想、失眠或睡眠過(guò)度；（3）生化代謝功能障礙（胺類代謝障礙→酶類代謝障礙→腦代謝障礙→核酸代謝障礙→水與電解質(zhì)代謝障礙→糖脂代謝障礙）：體重、食欲改變乃至糖尿病。因此，糖尿病與抑郁癥在癥狀上互有交叉。

　　糖尿病教育和心理治療

　　糖尿病教育是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，同時(shí)也是一種基礎(chǔ)性心理治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、糖友團(tuán)體通過(guò)開(kāi)展糖尿病科普教育活動(dòng)，可以不同程度上緩解糖尿病患者焦慮、抑郁以及社會(huì)心理壓力，改善抑郁癥狀，從而更有利于血糖的控制，并發(fā)癥的預(yù)防、治療，最終提高生活質(zhì)量。大量研究也證實(shí)，精神病?？频恼J(rèn)知療法與糖尿病教育相結(jié)合有利于治療糖尿病的重性抑郁，同時(shí)能夠明顯改善血糖控制。

　　抗抑郁藥物治療

　　對(duì)心理治療無(wú)效或癥狀偏重的患者應(yīng)加用藥物治療。抗抑郁藥物可以通過(guò)緩解糖尿病患者的抑郁心境，改善其對(duì)血糖的控制?？挂钟羲幱腥h(huán)類（TCA）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）及選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）等。其中，TCA可導(dǎo)致食欲增多、體重增加、血糖增高，對(duì)糖尿病造成不良后果，MAOIs可增加糖尿病患者對(duì)胰島素和口服降糖藥的敏感性，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖事件，并引起體重增加；因此這兩類藥物在糖尿病患者應(yīng)用受到一定限制。SSRIs能降低食欲，使攝食減少、血糖下降（空腹血糖下降30%），加之其不良反應(yīng)更少，能使糖尿病和抑郁癥均達(dá)到較佳的治療效果，可作為糖尿病合并抑郁癥的首選用藥。

　　總結(jié)

　　糖尿病和抑郁癥存在一定相關(guān)性，而糖尿病和抑郁癥共患時(shí)更是增加了治療的難度。糖尿病患者逐年增多，他們的情感障礙尤其是抑郁問(wèn)題值得關(guān)注。目前對(duì)于糖尿病與抑郁癥之間相互作用的確切機(jī)制還未能完全了解，仍有必要對(duì)其危險(xiǎn)因素、作用機(jī)制及防治意義進(jìn)行更深入的研究和探討，以幫助我們提高對(duì)糖尿病人群中發(fā)生抑郁癥的警惕性，早期診斷，早期治療，積極控制病情，最終減少并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。