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阿司匹林卒中二級預防的又一重大進展

2017-03-25 來源：神經醫(yī)學社區(qū)  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要：在卒中或TIA患者隨機化后的6~12周，阿司匹林仍可為患者帶來進一步的獲益，但12周以后，與對照組相比，應用阿司匹林無明顯獲益，包括卒中復發(fā)風險及嚴重程度的降低。

　　Lancet：TIA和輕型卒中患者即刻服用阿司匹林大幅度降低早期卒中復發(fā)風險及嚴重程度

　　Rothwell教授的這項研究共納入12項有關阿司匹林用于TIA或缺血性卒中二級預防的臨床試驗、15778例受試者，結果顯示，在總體人群中，阿司匹林可降低6周缺血性卒中復發(fā)風險58%、致殘或致死性缺血性卒中風險71%。其中TIA或輕型卒中患者的獲益最大，這些患者應用阿司匹林0~2周和0~6周內的致殘或致死性缺血性卒中風險分別降低93%和81%。

　　匯總分析結果還提示，阿司匹林對于早期缺血性卒中復發(fā)風險的降低可能部分是因為其對復發(fā)卒中嚴重程度的大幅度降低，研究對患者改良Rankin量表（mRS）評分總體分布變化的轉移分析顯示，缺血性卒中和TIA發(fā)生后的頭6周應用阿司匹林可顯著降低復發(fā)性缺血性卒中的嚴重程度，且這一效果獨立于阿司匹林劑量、患者特征、TIA或卒中發(fā)生的病因。

　　在卒中或TIA患者隨機化后的6~12周，阿司匹林仍可為患者帶來進一步的獲益，但12周以后，與對照組相比，應用阿司匹林無明顯獲益，包括卒中復發(fā)風險及嚴重程度的降低。

　　與之相反，阿司匹林+雙嘧達莫在隨機化的前12周對患者卒中復發(fā)風險及嚴重程度無明顯效果，但12周后可較阿司匹林單藥顯著降低卒中復發(fā)風險【風險比】（HR）=0.76，95%可信區(qū)間CI為0.63~0.92，P=0.005），尤其是致殘或致死性缺血性卒中風險（HR=0.64，95%CI為0.49~0.84，P=0.0010）。

　　此外，研究還匯總了3項臨床試驗、40531例患者的數據，分析了阿司匹林在急性卒中治療中的效果。結果顯示，基線神經功能缺失較少的患者應用阿司匹林可明顯降低2周內的卒中復發(fā)風險，其中在開始治療后的第二天獲益程度最大（2~3天HR=0.37，95%CI為0.25~0.57，P＜0.0001）。

　　對阿司匹林在早期卒中二級預防中的價值的再認識

　　在這項研究中，Rothwell教授從一個新的視角評估了阿司匹林在卒中二級預防中的價值，重點關注了阿司匹林應用的時機及其對復發(fā)性卒中嚴重程度的影響。

　　在對3項有關急性缺血性卒中的匯總分析中，患者基線卒中嚴重程度不同，阿司匹林治療的獲益程度也不同，基線神經功能損害程度為輕度（OR＝0.51）或中度（OR＝0.65）的患者，阿司匹林降低14天內缺血性卒中復發(fā)風險的程度遠超那些有嚴重神經功能缺失的患者（OR＝1.10）。且患者在隨機化后第2~6天內應用阿司匹林的獲益程度最大，可使卒中復發(fā)風險降低1/2~2/3。

　　而在對12項TIA或缺血性卒中相關研究的分析中同樣發(fā)現，患者在隨機化后前6周應用阿司匹林的獲益大于接下來的6周，其中前2周的獲益最大。輕型卒中和TIA患者應用阿司匹林在0~2周和0~6周的致殘或致死性缺血性卒中風險分別降低93%和81%，且這些獲益不受阿司匹林劑量、患者特征及卒中病因的影響。

　　研究者認為，長期以來阿司匹林在TIA和缺血性卒中早期二級預防中的價值可能被低估了。而這被低估的價值主要是由于大家沒有認識到阿司匹林早期應用可大幅降低復發(fā)性卒中的嚴重程度。正如研究結果所示，阿司匹林早期應用可以降低TIA或輕型卒中后致殘或死命性復發(fā)性卒中的早期風險90%。

　　另外，在目前的指南中，多數均未對早期及較晚時期的抗栓治療選擇進行區(qū)分。CHANCE研究發(fā)表后，我國2014版指南對TIA和輕型卒中患者急性期的治療給予了推薦，但僅限于發(fā)病在24h內，具卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分≤3分），推薦盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21天。本項研究除再次證實TIA或輕型卒中發(fā)生后進行緊急治療的必要性外，還進一步表明，阿司匹林應是其中關鍵的干預措施。

　　這項研究對于臨床實踐的意義是重大的，其提示對于疑似TIA或輕型卒中的患者，應立即給予阿司匹林治療，而不是一味讓患者等待進一步的病情評估。

　　對我國臨床實踐現狀的再思考

　　從當前的研究可以看出，目前研究者對TIA和輕型卒中越來越重視。有研究提示，TIA就是未來發(fā)生卒中的預警事件，其后90天內卒中風險為10%~15%，而且50%的卒中發(fā)生在兩天內。但可惜的是，我國患者對TIA和輕型卒中缺乏基本的認識，人們可能意識不到自己肢體無力、不能微笑、口角下垂是發(fā)生了TIA或輕型卒中。

　　筆者所在研究團隊開展的一項納入98658例城鄉(xiāng)居民的全國性調查結果顯示，我國TIA的年齡標準化患病率為2.27%，即全國有2390萬TIA患者，但知曉率和規(guī)范治療率分別僅有3.08%和4.07%。而輕型卒中患者雖然癥狀輕微，但短期預后不佳，3個月內復發(fā)率為9.8%，3個月致殘率為14.5%。尤其值得注意的是，輕型卒中后24小時內的致殘率是3個月時的1.5倍。當前具有較高卒中風險和較低診治率的TIA和輕型卒中已然成為了我國沉重卒中負擔的重要推手。

　　因此，Rothwell教授的這一項研究值得我國的臨床醫(yī)生和研究者關注。應用阿司匹林早期干預TIA和輕型卒中或可成為降低我國卒中風險極為重要的環(huán)節(jié)。

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