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術(shù)前阿司匹林停不停?別讓屁股決定腦袋

2017-03-15 來(lái)源:神經(jīng)時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?;蚋呶R蛩氐幕颊撸魯M行非心臟手術(shù),建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林,而不是術(shù)前7~10天停用。伴有血栓栓塞低危的患者,建議停用阿司匹林7~10天。

  今天的問(wèn)題很簡(jiǎn)單:圍手術(shù)期抗栓藥物停不停?

  回答起來(lái)卻沒(méi)有那么簡(jiǎn)單,要回答好這個(gè)問(wèn)題,我覺(jué)得要考慮以下幾個(gè)方面

  1.暫時(shí)停用抗栓藥物后的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)大嗎?

  2.不停用抗栓藥物圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)大嗎?

  第一個(gè)問(wèn)題:暫時(shí)停用抗栓藥物后的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)大嗎?

  來(lái)看看一項(xiàng)RCT研究

  結(jié)果相當(dāng)?shù)捏@人,停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為9.0%,不停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為1.2%。圍手術(shù)期停用阿司匹林竟然使血栓事件的發(fā)生率上升了7.2%。

  再來(lái)看看另外一項(xiàng)病例對(duì)照研究

  結(jié)果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林是腦卒中或TIA發(fā)生的強(qiáng)危險(xiǎn)因素,OR值為3.4(95%CI1.08~10.63)

  再來(lái)看一項(xiàng)納入了39512例患者的回顧性隊(duì)列研究

  結(jié)果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林使卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了40%。

  我們知道阿司匹林和華法林用途不同,圍手術(shù)期停用阿司匹林增加了卒中風(fēng)險(xiǎn),那么圍手術(shù)期停用華法林會(huì)有什么樣的后果呢?

  結(jié)果表明,即是短期停用華法林(小于5天)也增加了血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。(RR值5.595%CI1.2~24.2)

  上面說(shuō)了那么多,說(shuō)明圍手術(shù)期停用抗栓藥物會(huì)增加血栓事件的發(fā)生。但是事情都是有正反兩面的。問(wèn)題2來(lái)了……

  第二個(gè)問(wèn)題:不停用抗栓藥物圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)大嗎?

  回答這個(gè)問(wèn)題還是要用事實(shí)說(shuō)話。

  我直接說(shuō)結(jié)果吧,這項(xiàng)研究表明阿司匹林不增加口腔科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。

  阿司匹林不增加眼科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)

  手術(shù)有千千萬(wàn)萬(wàn)種,我要一直羅列下去嗎?那樣估計(jì)我沒(méi)有寫(xiě)煩,估計(jì)您就已經(jīng)看煩了吧。

  去粗取精,去偽存真。我們總結(jié)一下吧。以下這個(gè)是2013年發(fā)表在Neurology上面的圍手術(shù)期抗栓治療指南。

  指南中很好的總結(jié)了不同手術(shù)中不停用阿司匹林或華法林的出血風(fēng)險(xiǎn),我們一起來(lái)看看:

  這個(gè)指南最后做了16條推薦。有時(shí)間了可以去詳細(xì)看看(PMID:23713086),每一條只是說(shuō)要告知患者有風(fēng)險(xiǎn),或者說(shuō)告知患者可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。并沒(méi)有給出什么時(shí)候停,什么時(shí)候不停的定論。

  查到這里你明白臨床中圍手術(shù)期抗栓藥物到底用不用停了嗎?反正我還是沒(méi)有明白。

  舉個(gè)例子吧,根據(jù)這個(gè)指南,如果不停用阿司匹林做髖關(guān)節(jié)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)“很可能增加”,但是我們能夠根據(jù)這個(gè)就在髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期停用阿司匹林嗎?

  顯然是不對(duì)的,因?yàn)槲覀円獧?quán)衡不停用的出血風(fēng)險(xiǎn)與停用的血栓風(fēng)險(xiǎn)那個(gè)占主要的。那么問(wèn)題是我們?cè)趺礄?quán)衡呢?

  看來(lái)還要繼續(xù)Pubmed……

  終于讓我找到了,第9版ACCP抗栓與溶栓指南中有一部分就是專(zhuān)門(mén)說(shuō)這個(gè)問(wèn)題的。

  這一部分的指南林林總總寫(xiě)了37頁(yè),參考了大量的研究和文獻(xiàn),仔細(xì)看看,這個(gè)指南的臨床可操作性很強(qiáng),說(shuō)的很具體,至少人家給出了到底應(yīng)該怎么做。有時(shí)間可以仔細(xì)看看原文,總結(jié)一下

  如果要停用華法林,建議術(shù)前5天停用

  因?yàn)楦鶕?jù)華法林的藥代動(dòng)力學(xué),5天左右凝血功能可恢復(fù)正常)

  如果術(shù)前停用了華法林,建議術(shù)后12~24小時(shí)內(nèi)重新開(kāi)始服用華法林。

  如果患者有機(jī)械瓣膜,房顫或者深靜脈血栓,若伴有血栓形成高危因素,建議在停用華法林期間采用橋接治療(肝素或低分子肝素)。若伴有血栓形成低危因素,不建議橋接治療。

  還沒(méi)有說(shuō)到正點(diǎn)上,別著急,慢慢來(lái)

  對(duì)于華法林治療期間擬行牙科手術(shù)的患者,建議手術(shù)前后繼續(xù)華法林治療,同時(shí)口服止血藥,或者術(shù)前2~3天停用華法林。

  這一條似乎和第一條有點(diǎn)矛盾啊,不過(guò)仔細(xì)想想也容易理解,因?yàn)檠揽剖中g(shù)比較小,所以就采取了這種的方法,也就是同時(shí)吃止血藥,或者停2~3天,讓華法林的作用減弱但不是完全消失。

  對(duì)于華法林治療期間擬行皮膚手術(shù)的患者,建議圍手術(shù)期繼續(xù)華法林治療

  對(duì)于華法林治療期間擬行白內(nèi)障手術(shù)的患者,建議圍手術(shù)期繼續(xù)華法林治療

  對(duì)于接受阿司匹林進(jìn)行心腦血管病二級(jí)預(yù)防的患者,建議在牙科手術(shù)、皮膚手術(shù)和前列腺手術(shù)圍手術(shù)繼續(xù)阿司匹林的治療,而不是術(shù)前停用阿司匹林7~10天。

  對(duì)于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?;蚋呶R蛩氐幕颊?,若擬行非心臟手術(shù),建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林,而不是術(shù)前7~10天停用。伴有血栓栓塞低危的患者,建議停用阿司匹林7~10天。

  對(duì)于阿司匹林治療期間擬行冠脈搭橋手術(shù)的患者,建議圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林的治療。

  對(duì)于雙抗治療(阿司匹林+氯吡格雷)期間擬行冠脈搭橋手術(shù)的患者,建議圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林的治療,同時(shí)術(shù)前停用氯吡格雷5天。

  對(duì)于已放置冠脈裸金屬支架的患者,推薦支架植入6周后再行手術(shù),而不是在6周內(nèi)就行手術(shù);若在6周內(nèi)必須行手術(shù),建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療,而不是術(shù)前停藥7~10天。

  對(duì)于已放置冠脈藥物涂層支架的患者,推薦支架植入6個(gè)月后再行手術(shù),而不是在6個(gè)月內(nèi)就行手術(shù);若在6個(gè)月內(nèi)必須行手術(shù),建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療,而不是術(shù)前停藥7~10天。

  對(duì)于采用普通肝素進(jìn)行橋接治療的患者,建議術(shù)前4~6小時(shí)停用普通肝素治療。

  對(duì)于采用低分子肝素進(jìn)行橋接治療的患者,建議最后一次使用低分子肝素的時(shí)間為術(shù)前24小時(shí)。

  對(duì)于采用低分子肝素進(jìn)行橋接治療的患者,如果進(jìn)行的是高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),建議術(shù)后48~72小時(shí)重新開(kāi)始低分子肝素的治療,而不是24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。

  觀點(diǎn)總結(jié)

  好了,證據(jù)擺完了,總結(jié)一下。

  華法林怎么用上面說(shuō)的也差不多了,就不多說(shuō)了。重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)阿司匹林吧。

  這么說(shuō)吧,根據(jù)上述證據(jù),除了心臟手術(shù),其他所有手術(shù),如果這個(gè)患者有血栓栓塞中危或高危風(fēng)險(xiǎn),一律不建議停用阿司匹林。

  具體哪些患者是高危、中危或低危,可以參考下面這個(gè)指南。但是,并非所有患者都是低危,這個(gè)沒(méi)有任何問(wèn)題吧。

 

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