阿爾茨海默病臨床路徑

　　一、阿爾茨海默病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

　?。ㄒ唬┻m用對(duì)象。

　　第一診斷為阿爾茨海默病(ICD-10:G30、904)。

　　（二）診斷依據(jù)。

　　根據(jù)《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組、中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)編寫(xiě)，中華醫(yī)學(xué)雜志，2011年)、《美國(guó)國(guó)立老化研究所與阿爾茨海默病協(xié)會(huì)診斷指南寫(xiě)作組對(duì)阿爾茨海默病診斷指南的推薦和介紹》（中華神經(jīng)科雜志，2012年）和國(guó)際工作組標(biāo)準(zhǔn)-2（AdvancingresearchdiagnosticcriteriaforAlzheimer’sdisease:theIWG-2criteriaLancetNeurol，2014年），符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性隱襲起病，數(shù)月或數(shù)年，認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致工作能力或日常生活功能受到影響。排除其它疾病導(dǎo)致的癡呆。影像學(xué)可能見(jiàn)到內(nèi)側(cè)、底部、外側(cè)顳葉、頂葉的萎縮。

　　1、一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的認(rèn)知功能障礙：

　?。?）工作能力或日常生活功能受到影響。

　?。?）比以往的功能和執(zhí)行力水平有所下降。

　　（3）無(wú)法用譫妄或主要精神障礙解釋。

　?。?）通過(guò)聯(lián)合以下兩者來(lái)檢測(cè)和診斷患者的認(rèn)知損害：①來(lái)自患者和知情人的病史采集；②客觀的認(rèn)知評(píng)價(jià)——簡(jiǎn)單的精神狀態(tài)檢查或神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)。當(dāng)常規(guī)的病史和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）結(jié)果不足以形成確鑿的診斷時(shí)．應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)。

　?。?）包括以下至少一個(gè)和／或兩個(gè)領(lǐng)域以上的認(rèn)知或行為損害：①學(xué)習(xí)并記住新信息的能力受損。癥狀包括：重復(fù)問(wèn)題或談話，亂放個(gè)人財(cái)物．忘記重要事件或約會(huì)，在一個(gè)熟悉的路線上迷路等。②推理能力和處理復(fù)雜任務(wù)的能力受損，判斷力差。癥狀包括：理解力差，無(wú)法管理財(cái)務(wù)，決策制定能力差，無(wú)法規(guī)劃復(fù)雜或連續(xù)的活動(dòng)。③視空間功能受損。癥狀包括：不能識(shí)別面孔或常見(jiàn)物品，盡管視力很好仍不能通過(guò)直接觀察找到物品，不能操作簡(jiǎn)單的工具，穿衣定向障礙等。④語(yǔ)言功能受損(說(shuō)、讀、寫(xiě))。癥狀包括：說(shuō)話時(shí)找詞困難、猶豫不決，有語(yǔ)音或語(yǔ)義錯(cuò)語(yǔ)、拼寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。⑤人格、行為或舉動(dòng)改變。癥狀包括：異常的情緒波動(dòng)如激動(dòng)不安、動(dòng)機(jī)缺乏、主觀努力、淡漠、失去動(dòng)力、回避社交．對(duì)以往活動(dòng)的興趣減低、失去同理心、強(qiáng)迫的或強(qiáng)迫觀念行為、同社會(huì)相悖的行為等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒(méi)有其他異常發(fā)現(xiàn)。同時(shí)要符合阿爾茨海默病的特征性認(rèn)知功能障礙：比如記憶障礙是最突出的異常，可以有語(yǔ)言問(wèn)題、視空間問(wèn)題、推理判斷問(wèn)題。同時(shí)要鑒別路易體癡呆以及額顳葉癡呆的特征性表現(xiàn)。

　　2、輔助檢查：對(duì)所有首次就診的患者進(jìn)行輔助檢查有助于揭示認(rèn)知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，基因檢測(cè)有助于提高診斷級(jí)別。

　?。ㄈ┲委煼桨讣?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://qwdk666.com/yyzd/" target="_blank">藥物的選擇依據(jù)。

　　根據(jù)《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組、中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)編寫(xiě)，中華醫(yī)學(xué)雜志，2011年)制定治療方案。目前無(wú)特效治療，采用綜合治療方案，藥物治療和護(hù)理照顧結(jié)合，藥物治療主要如下：

　　1、膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉?jí)A甲。

　　2、興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛。

　　3、非典型抗精神病藥物：根據(jù)患者具體情況選用奧氮平、利培酮和喹硫平。

　　4、抗抑郁焦慮藥物：可根據(jù)患者具體情況選用抗抑郁及抗焦慮藥物。

　　5、其它：對(duì)癥治療。

　　（四）進(jìn)入路徑時(shí)間。

　　AD是慢性變性疾病，短期住院時(shí)間14-21天。

　　（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

　　1、第一診斷必須符合阿爾茨海默病疾病編碼（ICD-10：G30、904）。

　　2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

　　（六）進(jìn)入路徑所需的檢查。

　　1、必需檢查的項(xiàng)目。

　?。?）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝功能、腎功能和甲狀腺素(TSH)水平、甲狀腺抗體、維生素B12、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

　　（2）認(rèn)知功能檢查：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE）或全面的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)。

　　（3）顱腦CT。

　　2、根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目。

　　（1）血和腦脊液自身免疫腦炎抗體檢測(cè)（Hu-Yo-Ri,抗NMDA受體抗體等）。

　?。?）腦脊液(CSF):常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)，β淀粉樣蛋白、tau蛋白(T?tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)、14-3-3蛋白含量。

　　（3）基因檢測(cè)：app/psn1/psn2基因。

　?。?）腦電圖（EEG）。

　?。?）顱腦MRI。

　?。?）PET。

　　(七)退出路徑。

　　既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。

　　二、阿爾茨海默病臨床路徑表單

　　適用對(duì)象：第一診斷為阿爾茨海默?。↖CD-10：G30、904）

　　患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

　　住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14–21天

　　時(shí)間

　　住院第1天

　　住院第2天

　　住院第3天

　　主

　　要

　　診

　　療

　　工

　　作

　　□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查

　　□初步評(píng)估患者的認(rèn)知功能和生活能力

　　□完善輔助檢查

　　□做出初步診斷

　　□初步確定治療方案

　　□完成首次病程記錄和病歷資料

　　□上級(jí)醫(yī)師查房

　　□認(rèn)知功能評(píng)估

　　□實(shí)施檢查項(xiàng)目并評(píng)估檢查結(jié)果

　　□根據(jù)患者病情制訂治療方案

　　□向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案

　　□開(kāi)始治療

　　□上級(jí)醫(yī)師查房

　　□進(jìn)一步完善認(rèn)知功能檢查

　　□實(shí)施治療方案

　　重

　　點(diǎn)

　　醫(yī)

　　囑

　　長(zhǎng)期醫(yī)囑：

　　□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)

　　□一/二級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情)

　　□藥物

　　臨時(shí)醫(yī)囑：

　　□血常規(guī)、尿常規(guī)、大小便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血鈣、血脂、紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺功能、維生素B12、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）

　　□心電圖、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）

　　□必要時(shí)預(yù)約EEG、顱腦MRI和PET檢查

　　長(zhǎng)期醫(yī)囑：

　　□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)

　　□一/二級(jí)護(hù)理

　　□藥物

　　臨時(shí)醫(yī)囑（必要時(shí)）：

　　□根據(jù)檢查結(jié)果，選擇腫瘤相關(guān)篩查，免疫及代謝指標(biāo)篩查

　　□必要時(shí)可行腰穿檢查：腦脊液生化、常規(guī)、細(xì)胞學(xué)，β淀粉樣蛋白、tau蛋白(T·tau)、磷酸化tau蛋白(P—tau)、14-3-3蛋白含量

　　□必要時(shí)基因檢查：app/psn1/psn2基因等

　　長(zhǎng)期醫(yī)囑：

　　□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)

　　□一/二級(jí)護(hù)理

　　□藥物

　　醫(yī)師

　　簽名

　　時(shí)間

　　住院第4–6天

　　住院第7–13天

　　住院第14–21天

　?。ǔ鲈喝眨?/p>

　　主

　　要

　　診

　　療

　　工

　　作

　　□上級(jí)醫(yī)師查房

　　□簡(jiǎn)單認(rèn)知功能、日常生活能力評(píng)估

　　□觀察治療后有病情有無(wú)變化

　　□通知患者及其家屬出院準(zhǔn)備并在次日辦理出院手續(xù)

　　□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

　　□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案

　　□辦理出院手續(xù)

　　□向患者交代出院注意事項(xiàng)

　　□開(kāi)出院診斷書(shū)

　　□完成出院記錄

　　□告知出院后注意事項(xiàng)及治療方案

　　重

　　點(diǎn)

　　醫(yī)

　　囑

　　長(zhǎng)期醫(yī)囑：

　　□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)

　　□一/二級(jí)護(hù)理

　　□藥物

　　長(zhǎng)期醫(yī)囑：

　　□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)

　　□一/二級(jí)護(hù)理

　　□藥物

　　臨時(shí)醫(yī)囑：

　　□復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)

　　□輔助藥物治療

　　□通知患者明日出院

　　出院醫(yī)囑：

　　□出院帶藥

　　□門(mén)診隨診