導(dǎo)讀

　　精神分裂癥是當(dāng)今影響人類健康的最嚴(yán)重疾病之一，其癥狀和體征復(fù)雜多樣，通常分為陽性、陰性、認(rèn)知、情感和運(yùn)動(dòng)等多個(gè)癥狀。其發(fā)展包括臨床前期、前驅(qū)期及精神疾病期。臨床前期的癥狀主要包括早期出現(xiàn)的輕微的、非特異性的認(rèn)知功能障礙，包括注意力、記憶力、語言能力和知識(shí)儲(chǔ)備等缺乏，也包括神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能、組織能力和社交能力等方面的障礙。前驅(qū)期癥狀一般以輕微的陽性癥狀、認(rèn)知、感覺、知覺癥狀，以及抑郁、焦慮等非特異性癥狀為主，癥狀幾乎都是從青春期開始，并可持續(xù)1～5年。精神疾病期以相對特異的癥狀為主，一般是明顯的幻覺、妄想、思維障礙或意志行為障礙。然而，這些分期大多來自回顧性研究，并沒有明確的界定意義。而且，這些癥狀在不同個(gè)體以及同一個(gè)體不同時(shí)期的表達(dá)形式并不相同。精神分裂癥導(dǎo)致個(gè)人、家庭和社會(huì)沉重的負(fù)擔(dān)，患者壽命相比一般人群也短(平均縮短15～20年)，所以早期評估和干預(yù)異常艱難卻又十分重要。

　　一、早期預(yù)防

　　早在1964年，卡普蘭曾提出精神分裂癥的三級預(yù)防方案。

　　初級預(yù)防針對所有健康個(gè)體，以減少新發(fā)病例為目的。

　　二級預(yù)防和早期干預(yù)應(yīng)用于識(shí)別和治療患者疾病的早期跡象，即發(fā)病前的和有前驅(qū)癥狀階段，目的是阻礙疾病的進(jìn)展。

　　三級預(yù)防是指采取措施防止受疾病影響的個(gè)體喪失能力，減少復(fù)發(fā)、疾病所致的社會(huì)和法律問題和相關(guān)自殺率。精神分裂癥早期預(yù)防和干預(yù)具有積極的意義。

　　1.1普遍性預(yù)防

　　盡管尚未明確哪些風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)該納入精神分裂癥的普遍性預(yù)防范疇，但報(bào)道顯示，某些危險(xiǎn)因素可增加精神分裂癥發(fā)病的可能性，并得到普遍公認(rèn)。這些風(fēng)險(xiǎn)因素包括生物學(xué)指標(biāo)、易感基因或神經(jīng)心理異常。挪威和丹麥進(jìn)行的一項(xiàng)研究證實(shí)，通過學(xué)校、全科醫(yī)生、大眾傳媒向大眾普及識(shí)別精神病癥狀和體征的知識(shí)，能縮短未經(jīng)治療精神病持續(xù)時(shí)間(DUP)(即從發(fā)病到治療所需的時(shí)間)。

　　其他普遍性預(yù)防的實(shí)例包括指導(dǎo)育齡期婦女做好產(chǎn)前護(hù)理，減少產(chǎn)前和產(chǎn)后的危險(xiǎn)因素等；以及改進(jìn)公眾衛(wèi)生措施，減少違禁藥物的使用等。最近，飲食的作用受到越來越多的重視，例如多不飽和脂肪酸及維生素D在預(yù)防精神分裂癥進(jìn)展中的作用引起關(guān)注。

　　1.2選擇性預(yù)防

　　也稱作有針對性預(yù)防，即針對精神分裂癥的發(fā)病危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素(環(huán)境和基因因素)都是經(jīng)逐一篩查獲得。有報(bào)道，多個(gè)環(huán)境因素與精神分裂癥的發(fā)病危險(xiǎn)增加有關(guān)，包括產(chǎn)前感染或營養(yǎng)不良、圍產(chǎn)期并發(fā)癥、冬天出生、缺乏家庭環(huán)境的有效保護(hù)、兒童時(shí)期經(jīng)歷身體和性虐待、生活環(huán)境的城市化程度、吸食大麻、失業(yè)、婚姻狀況以及遷移等。遺傳因素和基因-環(huán)境交互作用與精神分裂癥的發(fā)病的相關(guān)度可能為80%。

　　研究表明，家庭成員患有精神分裂癥會(huì)導(dǎo)致家族中該病的患病率顯著上升，如Keshavan等報(bào)道，與正常父母的孩子相比，父母患有精神分裂癥的子代在童年后期與青春期精神行為異常的發(fā)生率有所增加。但尚缺乏足夠的證據(jù)支持基因變異與精神分裂癥的發(fā)病確切相關(guān)，所以其所具有的診斷意義尚不明確。

　　1.3指向性預(yù)防

　　指向性預(yù)防的關(guān)鍵問題在于如何早期識(shí)別精神疾病的特征性癥狀及體征。精神分裂癥早期癥狀包括輕微的陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知障礙與運(yùn)動(dòng)障礙，某些學(xué)者稱之為“超高危期(UHR)”。由于許多高危個(gè)體最終并沒有發(fā)展為精神分裂癥，第五版精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(DSM-5)提出“輕微精神病綜合征(APS)”來描述這個(gè)概念。然而，DMS-5認(rèn)為，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不足以建立充分可靠的、足以應(yīng)用于臨床的評估APS標(biāo)準(zhǔn)。因此，需進(jìn)一步研究明確APS這一概念。

　　如上所述，UHR并無特異性癥狀，因此很難預(yù)先識(shí)別，對該階段的認(rèn)識(shí)主要通過對精神分裂癥患者的回顧性研究獲得。研究表明，運(yùn)用UHR可識(shí)別易患精神分裂癥的人群。不接受抗精神病藥物治療的UHR受試者人群，1年內(nèi)發(fā)展為精神分裂癥臨界狀態(tài)者超過三分之一；隨訪10年時(shí)，發(fā)展為精神分裂癥的比例接近70%。也有研究表明，UHR人群中以陰性癥狀與認(rèn)知障礙為主的個(gè)體發(fā)展為精神分裂癥的概率更高，這些特點(diǎn)有益于UHR的早期識(shí)別。

　　回顧性研究發(fā)現(xiàn)，三種預(yù)防干預(yù)措施中，成本效益最佳的是指向性預(yù)防。這種方法更為有效且更符合倫理規(guī)范，總體不良反應(yīng)更小。因此，臨床大部分的預(yù)防措施集中于有前驅(qū)癥狀的個(gè)體。對存在精神分裂癥及相關(guān)前驅(qū)癥狀的個(gè)體而言，干預(yù)措施可適當(dāng)減弱和延遲。早期干預(yù)現(xiàn)已應(yīng)用于存在精神病前兆或前驅(qū)癥狀的個(gè)體的指向性預(yù)防，針對確診精神疾病患者的、改善預(yù)后的治療措施，以及對未接受治療的患病個(gè)體的識(shí)別這三方面。

　　二、早期干預(yù)的研究進(jìn)展

　　早期干預(yù)有助于降低與精神分裂癥相關(guān)的發(fā)病率和致殘率。然而，由于缺乏有效的早期識(shí)別方法，精神分裂癥的診斷通常是患者出現(xiàn)特異的精神癥狀后才能確定。這無異延長了DUP，而較長的DUP代表著相對較差的治療結(jié)果。另一方面抑郁癥和自殺風(fēng)險(xiǎn)也增加，可能增加藥物濫用和違法行為，提高治療的費(fèi)用。

　　多項(xiàng)針對UHR的早期干預(yù)研究先后報(bào)道。澳大利亞墨爾本大學(xué)建立的早期精神病預(yù)防干預(yù)中心(EPPIC)進(jìn)行的個(gè)人評估和危機(jī)評估服務(wù)(PACE)是世界上首項(xiàng)基于精神分裂癥早期評估、治療干預(yù)的研究。研究針對UHR人群進(jìn)行PACE評估，即針對處于精神病高危狀態(tài)的人群開展評定和干預(yù)。制定了第一個(gè)用于評估UHR的工具，即危險(xiǎn)心理狀態(tài)綜合評估(CAARMS)。研究納入1996—2000年59例符合UHR標(biāo)準(zhǔn)的患者，將其分為兩組，其中一組服用低劑量利培酮合并認(rèn)知行為治療(特殊干預(yù)組)，另一組作為對照組，僅做一些必要的基本干預(yù)。均干預(yù)并觀察6個(gè)月，停止干預(yù)后繼續(xù)隨訪6個(gè)月。

　　結(jié)果發(fā)現(xiàn)，特殊干預(yù)組發(fā)展為精神病的比例較對照組小(分別為5.7%和9.7%，P<0.05)。但觀察后期(治療12個(gè)月后及治療后3～4年隨訪期間)組間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)為不顯著。但對這些資料的前瞻性分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，完成特殊干預(yù)組治療的受試者進(jìn)展為精神病的比例較低。該干預(yù)效果的顯著性，以及是否為利培酮引起，或是認(rèn)知行為治療結(jié)果，或者是兩者的相互作用，尚不清楚。盡管該研究缺乏盲法的科學(xué)依據(jù)，但至少顯示藥物治療可延緩甚至避免發(fā)展為精神分裂癥的可能性。

　　基于PACE，北美多中心合作通過對危險(xiǎn)因素的確定、管理和教育對精神分裂癥進(jìn)行早期干預(yù)(PRIME)，這也是第一項(xiàng)研究早期干預(yù)措施的隨機(jī)雙盲安慰劑對照臨床研究。該研究在美國和加拿大隨機(jī)抽取了60例有前驅(qū)癥狀和尋求治療的門診患者，隨機(jī)分入治療組(奧氮平，n=31)或安慰劑組(n=29)，進(jìn)行為期1年的治療，隨后隨訪1年。1年后發(fā)現(xiàn)治療期間轉(zhuǎn)換成精神疾病者，奧氮平組為16.1%，安慰劑組為37.9%。盡管這個(gè)差異組間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(或許與研究的樣本量太小有關(guān))，但至少表明奧氮平可能會(huì)減少或延遲轉(zhuǎn)換為精神疾病的可能性。該試驗(yàn)的橫向資料發(fā)現(xiàn)，奧氮平組與安慰劑組比較在精神癥狀方面有改善，治療8周后效果顯著(P<0.05)。但此時(shí)，奧氮平組體重增加明顯，兩組平均體重增加為4.0和0.3kg(P<0.05)。

　　類似的研究也開發(fā)了多種早期識(shí)別和評價(jià)工具，包括波恩基本癥狀評估量表(BSABS)、精神分裂癥預(yù)測工具成人版(SP-A)、早期識(shí)別問卷(ERIraos)和巴塞爾早期檢查清單(BED)，諸多工具各有特點(diǎn)，能識(shí)別癥狀也能評估疾病轉(zhuǎn)化，這里不做一一介紹。

　　有些證據(jù)支持調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可早期干預(yù)精神分裂癥。2004—2007年間進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究，UHR患者分為治療組(n=41，長鏈ω-3多不飽和脂肪酸)及安慰劑組(n=40)。1年后分析顯示，治療組進(jìn)展為精神障礙者較少(4.9%)，與安慰劑組(27.5%)比較差異顯著。同時(shí)，長鏈ω-3多不飽和脂肪酸也可顯著減少患者陽性、陰性癥狀和一般癥狀。

　　精神分裂癥早期社會(huì)心理干預(yù)的研究主要集中于認(rèn)知行為治療(CBT)。Morrison等將74例UHR患者分為CBT組和對照組，進(jìn)行了為期3年的干預(yù)，結(jié)果表明，CBT組的精神病性癥狀明顯改善。多項(xiàng)類似的研究也表明，認(rèn)知治療或CBT作為早期干預(yù)手段可顯著減少UHR人群向精神疾病的轉(zhuǎn)化。

　　三、總結(jié)

　　精神分裂癥仍然不是一種可預(yù)防的疾病。然而，通過實(shí)現(xiàn)針對UHR人群的預(yù)防干預(yù)措施，努力減少可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，可能會(huì)降低其發(fā)病率。不幸的是，目前的研究數(shù)據(jù)還不足以提供有關(guān)如何可靠地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的方法。目前的建議傾向于使用個(gè)體化的干預(yù)方法，同時(shí)考慮風(fēng)險(xiǎn)-效益比。具體問題，具體分析。只有少數(shù)的UHR患者最終轉(zhuǎn)換為精神分裂癥。盡管一系列干預(yù)措施有效地降低過渡到精神分裂癥的發(fā)病率，但缺乏大型研究和長期隨訪。有幸的是，DSM-5所提出的APS可能會(huì)提供給研究者進(jìn)行更多研究和識(shí)別更可靠的預(yù)防干預(yù)措施的機(jī)會(huì)。