焦慮及相關(guān)軀體癥狀的發(fā)病率很高。焦慮障礙的心身交互作用可能與生理及心理特征（如內(nèi)感受、敏感、焦慮）有關(guān)，而如何理解與焦慮障礙有關(guān)的軀體癥狀的發(fā)生與發(fā)展對(duì)治療至關(guān)重要。

　　Mallorquí-BaguéN等對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行了總結(jié)回顧，對(duì)焦慮及軀體癥狀之間的心身交互作用模型加以修正，并以關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)綜合征（JHS）為例進(jìn)行了說(shuō)明。研究發(fā)表于2016年第1期《HarvardReviewofPsychiatry》。內(nèi)容要點(diǎn)如下：

　　焦慮本身不是病，而是一種情緒

　　焦慮是多種體驗(yàn)的綜合體：感受（如恐懼）、行為（如躲避）、生理（如心動(dòng)過(guò)速），并呈現(xiàn)出不同的程度、頻率及持續(xù)時(shí)間。低水平焦慮對(duì)于日常生活是必需的，但過(guò)高水平便會(huì)演化出各種癥狀，甚至發(fā)展為病理性焦慮。焦慮障礙病因復(fù)雜，主要可分為生物性缺陷（如神經(jīng)功能、遺傳標(biāo)記）、心理性（如早期學(xué)習(xí)）、環(huán)境刺激（如生活經(jīng)驗(yàn)）。

　　軀體癥狀是病理性及高水平焦慮的重要特征，與自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)軸激活與副交感神經(jīng)軸抑制有關(guān)。軀體癥狀的發(fā)生受到多器官系統(tǒng)的影響，包括肌肉骨骼（如肌肉緊張、顫抖）、呼吸系統(tǒng)（如呼吸困難）、心血管（如心動(dòng)過(guò)速）、胃腸道（如腹瀉）、皮膚（如出汗）、泌尿生殖系統(tǒng)（如尿頻）。這些生理學(xué)表現(xiàn)依賴于個(gè)體的情緒狀態(tài)，共同構(gòu)成了焦慮障礙的發(fā)病機(jī)制。

　　內(nèi)感在焦慮中的角色

　　“內(nèi)感”一詞（interoception）最初由謝林頓提出，以示與其他類型身體感覺(jué)的區(qū)分。內(nèi)感為個(gè)體對(duì)自身生理狀態(tài)的察覺(jué)，通常特征穩(wěn)定，長(zhǎng)期與人格特質(zhì)的氣質(zhì)型相符。內(nèi)感有三個(gè)維度：

　?。?）內(nèi)感性情感（interoceptivesensibility）：保持內(nèi)在關(guān)注的傾向，持自我信念預(yù)測(cè)機(jī)體的變化（通過(guò)量表測(cè)量，該類型個(gè)體機(jī)體變化傾向具有主觀性）。

　　（2）內(nèi)感性敏感（interoceptivesensitivity）：客觀準(zhǔn)確地評(píng)判身體內(nèi)部活動(dòng)及狀態(tài)（實(shí)驗(yàn)室條件下的心跳感知或任務(wù)跟蹤）。

　?。?）內(nèi)感性覺(jué)察（interoceptiveawareness）：內(nèi)感性敏感的元認(rèn)知意識(shí)，如“你怎么知道你知道”（通過(guò)調(diào)查性問(wèn)卷中的信心指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室條件下監(jiān)測(cè)執(zhí)行任務(wù)時(shí)的心率測(cè)量。）

　　詹姆斯-蘭格情緒理論認(rèn)為：情緒是植物神經(jīng)活動(dòng)的產(chǎn)物，強(qiáng)烈的身體反應(yīng)可導(dǎo)致更強(qiáng)烈的情感（如悲傷由哭泣引起，恐懼由戰(zhàn)栗引起）。內(nèi)臟活動(dòng)對(duì)情緒形成及激化具有重要影響，這一邏輯關(guān)系可延伸至其他認(rèn)知過(guò)程，即軀體信號(hào)對(duì)形成動(dòng)機(jī)、作出決定及時(shí)間知覺(jué)過(guò)程具有影響。而更有意識(shí)的內(nèi)感過(guò)程具有調(diào)節(jié)上述反應(yīng)的潛力。

　　內(nèi)感與焦慮氣質(zhì)之間的關(guān)聯(lián)越來(lái)越被關(guān)注。個(gè)體靜息時(shí)對(duì)自己心跳的感知準(zhǔn)確性（不可實(shí)際測(cè)量如摸脈），可作為內(nèi)感性的敏感指標(biāo)，預(yù)測(cè)個(gè)體主觀情緒及行為特征。研究表明，內(nèi)感性敏感與高水平焦慮顯著相關(guān)：

　　▲臨床焦慮人群的平均內(nèi)感性敏感高于抑郁癥患者及健康人群。

　　▲多項(xiàng)行為學(xué)研究報(bào)告稱，心跳感知準(zhǔn)確度與驚恐障礙表達(dá)呈正相關(guān)；驚恐障礙患者的內(nèi)感精度較健康對(duì)照更高

　　▲類似情況也發(fā)生于社交焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙、特定恐怖癥的患者中。

　　▲健康個(gè)體的內(nèi)感性意識(shí)水平與焦慮程度正相關(guān)。

　　神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，島葉皮層與內(nèi)感相關(guān)；更值得注意的是，杏仁核、前扣帶皮層、下丘腦及眶額皮層也與其有關(guān)；眾所周知，它們參與調(diào)節(jié)情緒及動(dòng)機(jī)相關(guān)的認(rèn)知及行為。在健康個(gè)體執(zhí)行心跳感知任務(wù)時(shí)，島葉及扣帶回活動(dòng)增強(qiáng)，且活動(dòng)水平與內(nèi)感敏感性正相關(guān)。前島葉皮質(zhì)同時(shí)參與調(diào)節(jié)內(nèi)感性敏感及社交性焦慮。在進(jìn)行涉及情感或身體狀態(tài)的自我評(píng)價(jià)時(shí)，右前葉及腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)均被激活。上述腦區(qū)作為恐懼/焦慮環(huán)路的原件，也參與形成內(nèi)感性過(guò)程的生物結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

　　焦慮的心身交互作用模型

　　作者構(gòu)建出下圖模型，以更好地了解病理性焦慮與其軀體癥狀發(fā)生發(fā)展的機(jī)制：

　　圖1心身交互作用模型（N.Mallorquí-Baguéetal.2016）

　　如圖所示，情緒通常被視為包含行為、心理及心理變化在內(nèi)的心理狀態(tài)。解釋情緒發(fā)生的模型眾多，其中認(rèn)知知覺(jué)模型（如克拉克）及達(dá)馬西奧的“軀體標(biāo)記假說(shuō)”特別強(qiáng)調(diào)了心身交互作用的重要性。在二人的基礎(chǔ)上，作者提出了修正的心身交互模型，擴(kuò)展了心身作用的框架。該模型描述，個(gè)體的軀體情緒表達(dá)及對(duì)此表達(dá)的認(rèn)知可強(qiáng)烈影響焦慮及軀體障礙表現(xiàn)。

　　對(duì)軀體狀態(tài)錯(cuò)誤、扭曲的解釋可引發(fā)焦慮（如內(nèi)感性意識(shí)），且這種消極情緒狀態(tài)本身就造成精神活動(dòng)增加。錯(cuò)誤歸因及曲解是焦慮發(fā)展中的關(guān)鍵因素，包括恐慌及焦慮相關(guān)軀體癥狀。軀體癥狀被人為放大，導(dǎo)致惡性循環(huán)。個(gè)體評(píng)估自我思想的能力（即元認(rèn)知）與對(duì)軀體癥狀的錯(cuò)誤歸因及扭曲解釋密切相關(guān)。元認(rèn)知包含對(duì)認(rèn)知活動(dòng)的認(rèn)知及自我調(diào)節(jié)能力。在焦慮障礙中，元認(rèn)知能力與情緒感覺(jué)狀態(tài)的執(zhí)行調(diào)控密切相關(guān)。

　　個(gè)體剛接觸元認(rèn)知時(shí)，可能因?yàn)檫m應(yīng)不良而增加壓力、加重焦慮癥狀，例如個(gè)體的元認(rèn)知認(rèn)為，持續(xù)關(guān)注癥狀可有助于“解決”焦慮癥狀，但該認(rèn)知本身即為一種擔(dān)心而加劇了焦慮；但在個(gè)體適應(yīng)元認(rèn)知后，將有助于調(diào)節(jié)身體狀態(tài)與認(rèn)知狀態(tài)。

　　該模型創(chuàng)新性地引入了以下內(nèi)容：個(gè)體對(duì)當(dāng)前軀體狀態(tài)的思考如何向大腦發(fā)出信號(hào)，繼而如何作用于內(nèi)部狀態(tài)的覺(jué)醒?；炯僭O(shè)是：大腦對(duì)原始感官信息作出預(yù)測(cè)，并通過(guò)感官返回信息不斷測(cè)試并調(diào)整預(yù)測(cè)。最終的焦慮與機(jī)體覺(jué)醒狀態(tài)，與內(nèi)感敏感性及對(duì)覺(jué)醒狀態(tài)的預(yù)測(cè)相關(guān)聯(lián)。預(yù)期與實(shí)際興奮狀態(tài)的差異即表現(xiàn)為焦慮，可被視作“錯(cuò)誤估計(jì)”的信號(hào)。

　　此觀點(diǎn)的本質(zhì)是：信息的流動(dòng)不僅從身體到大腦，也從大腦到身體。在大腦中，“預(yù)測(cè)”源于元認(rèn)知（概念性知識(shí)），即更高階的思想及認(rèn)知，有助于估計(jì)行為命令的生成。這些預(yù)測(cè)干擾了大腦內(nèi)臟感覺(jué)信息，其中的相互作用非常復(fù)雜，目前模型尚無(wú)法解釋清楚，但至少指出了軀體信號(hào)與主觀預(yù)測(cè)之間具有交互作用。

　　個(gè)體預(yù)先存在的狀態(tài)與特質(zhì)從兩個(gè)方向作用于該模型：心理方面表現(xiàn)為內(nèi)感性敏感的個(gè)體差異、焦慮特征，生理方面表現(xiàn)為內(nèi)臟及植物神經(jīng)學(xué)差異。這些特征因素在焦慮及軀體障礙的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中至關(guān)重要。

　　關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)綜合征（JHS）

　　某些軀體疾病與焦慮及自主神經(jīng)紊亂密切相關(guān)，有助于驗(yàn)證以上心身交互作用模型。JHS是一種結(jié)締組織遺傳紊亂疾病，癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)靈活性增強(qiáng)、主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)增加，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)。JHS可發(fā)展為長(zhǎng)期慢性病程，據(jù)估計(jì)在正常人群中的發(fā)病率為10-15%，多見于女性（3:1）。值得關(guān)注的是，JHS在焦慮癥患者中非常常見，特別是在內(nèi)源性焦慮障礙患者中（驚恐障礙、廣場(chǎng)恐怖癥、社交恐懼癥），同時(shí)也常見于壓力敏感性疾病，如纖維肌痛、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥、慢性疲勞綜合癥。

　　JHS與焦慮究竟如何發(fā)生關(guān)聯(lián)，目前尚不明確。小規(guī)模研究顯示，無(wú)臨床焦慮的JHS患者相比于正常群體，情緒加工腦區(qū)的結(jié)構(gòu)有微弱改變——雙側(cè)杏仁核體積增大，內(nèi)感性敏感水平更高，受到情緒性刺激時(shí)島葉活動(dòng)更強(qiáng)烈。

　　另一在焦慮與關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)之間可能的潛在因素為直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征（posturaltachycardiasyndrome，PoTS），患者在直立位或直立傾斜的前10min內(nèi)心率較前上升30bpm以上或升至＞120bpm。PoTS患者表現(xiàn)出自主神經(jīng)功能障礙及其他癥狀，包括頭暈及疲勞，該病難以用傳統(tǒng)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病模型解釋。越來(lái)越多研究表明JHS與PoTS之間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，50%的PoTS患者同時(shí)患有JHS，70%JHS患者表現(xiàn)出自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一種說(shuō)法是個(gè)體的血管膠原異常造成了正常血管反應(yīng)的缺失，從而導(dǎo)致體位性心動(dòng)過(guò)速。但焦慮與JHS之間的關(guān)系復(fù)雜性不止如此，下面使用上述模型做出說(shuō)明：

　　膠原蛋白的特異性會(huì)影響內(nèi)部覺(jué)醒狀態(tài)下，對(duì)中樞神經(jīng)驅(qū)動(dòng)的預(yù)測(cè)及反應(yīng)。當(dāng)個(gè)體受到情感性刺激，觸發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，引起感覺(jué)及軀體癥狀時(shí)，內(nèi)感的偏差更加明顯。元認(rèn)知（概念性知識(shí)）在對(duì)內(nèi)在覺(jué)醒狀態(tài)的預(yù)測(cè)上起著重要作用。

　　啟示

　　這一心理生理學(xué)模型有助于內(nèi)源性焦慮障礙患者的自我療愈，可以看到心理特質(zhì)（如敏感及焦慮）與生理特質(zhì)在焦慮心理生理癥狀的發(fā)生發(fā)展上均為重要維度。元認(rèn)知的自我調(diào)整，可有助于焦慮障礙患者的情緒調(diào)節(jié)及功能恢復(fù)。