前言

　　音樂(lè)是人類(lèi)文化中一個(gè)十分特別的存在，既是一種表達(dá)方式，更具有強(qiáng)大的情緒感染力。興起于二十世紀(jì)下半葉的音樂(lè)治療，是以音樂(lè)作為醫(yī)療或其他領(lǐng)域里的一種介入方式，治療對(duì)象涵蓋各個(gè)年齡層。

　　本文從認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的觀點(diǎn)，探索音樂(lè)治療的學(xué)理基礎(chǔ)，特別聚焦于跟衰老相關(guān)的疾病與心智功能衰退，分析音樂(lè)在運(yùn)動(dòng)、情感、認(rèn)知層面的功效。

　　與其他醫(yī)學(xué)療法相比，音樂(lè)治療顯得平易近人，不但花費(fèi)較少、大幅減輕病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者也認(rèn)為這是令人愉悅的療法。

　　更重要的是，和常見(jiàn)的藥物治療相比，音樂(lè)治療幾乎沒(méi)有任何副作用，這些優(yōu)點(diǎn)都讓病患樂(lè)于長(zhǎng)期接受音樂(lè)療法，也讓治愈的機(jī)率大為增加。

　　本文主要描述音樂(lè)治療對(duì)于老年相關(guān)疾病的最新隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究(RCT)，以及未來(lái)發(fā)展的可能方向，希望音樂(lè)治療在醫(yī)學(xué)界能夠有更豐富、更細(xì)膩的研究與應(yīng)用。

　　＊隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）是一種對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的某種療法或藥物的效果進(jìn)行檢測(cè)的手段，特別常用于醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、農(nóng)學(xué)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基本方法是，將研究對(duì)象隨機(jī)分組，對(duì)不同組實(shí)施不同的干預(yù)，以對(duì)照效果的不同。

　　一、音樂(lè)治療

　　音樂(lè)治療這個(gè)學(xué)科，在美國(guó)是 1940 年以后慢慢興起，美國(guó)音樂(lè)治療協(xié)會(huì)（AMTA）最新的定義是這樣的：

　　“Music Therapy is the clinical and evidence-based* use of music interventions to accomplish individualized goals within a therapeutic relationship by a credentialed professional who has completed an approved music therapy program” 。音樂(lè)治療是利用音樂(lè)或音樂(lè)中的元素，作為醫(yī)療或其他場(chǎng)域里的一種介入方式，改善其生理、社交、溝通、情緒、智能、心靈、安適等方面的狀態(tài)。這種方式能夠讓個(gè)體、團(tuán)體、家庭或社群提升生活品質(zhì)，目前已在一些疾病的治療上取得了有趣的臨床研究成果，但一切都還在探索中。

　?。猚linical and evidence-based： 就是說(shuō)所有應(yīng)用這的音樂(lè)干預(yù)都是經(jīng)過(guò)科學(xué)研究和臨床驗(yàn)證的。

　　這個(gè)定義雖還不能精透解釋音樂(lè)治療的本質(zhì)，已是目前最為實(shí)用的一個(gè)妥協(xié)，它強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：

　　1. 治療關(guān)系：不是師生關(guān)系（音樂(lè)教育），也不是娛樂(lè)／被娛樂(lè)的關(guān)系（音樂(lè)表演）；

　　2. 治療手段：經(jīng)過(guò)臨床和研究實(shí)證的音樂(lè)干預(yù)；

　　3. 治療目的：達(dá)到個(gè)人化的治療性目標(biāo)。

　　個(gè)人化：意味著誰(shuí)都可以被服務(wù)?？梢允菤堈险?、抑郁癥、老年慢性疾病患者、術(shù)前焦慮者、產(chǎn)婦、新生兒、神經(jīng)疾病患者、厭食／暴食患者，甚至正常人覺(jué)得自己有點(diǎn)兒?jiǎn)栴}者，等等等等。

　　治療性目標(biāo)：所謂治療性，就是著眼某個(gè)問(wèn)題，力求解決或緩解（即“治療”之旨）。

　　古老文明中的音樂(lè)治療總是帶有神秘色彩，與泛靈信仰密不可分。早在公元前4000年，古埃及人便嘗試?yán)靡魳?lè)促進(jìn)婦女的生育能力。長(zhǎng)久以來(lái)，秘魯?shù)乃_滿巫師以吟唱做為療愈工具，而非洲迦納地區(qū)的阿善提族更有在醫(yī)療儀式中配上鼓樂(lè)的傳統(tǒng)。

　　雖然音樂(lè)在民俗療法中有著悠久的歷史，神經(jīng)科學(xué)界在近年來(lái)才開(kāi)始檢視音樂(lè)對(duì)于腦部損傷的影響力。

　　2008 年芬蘭赫爾辛基大學(xué)的心理學(xué)家薩卡莫（Teppo Sarkamo）針對(duì) 60 名中風(fēng)病患進(jìn)行研究。他們把病人分成三組：第一組病人每天聆聽(tīng)音樂(lè)，第二組病人則是聆聽(tīng)有聲書(shū)，而第三組病人沒(méi)有接受任何與聽(tīng)覺(jué)相關(guān)的治療。兩個(gè)月后，研究人員發(fā)現(xiàn)，每天聆聽(tīng)音樂(lè)的病人在語(yǔ)言記憶或注意力方面，都有顯著進(jìn)步。

　　近年的腦造影實(shí)驗(yàn)與臨床研究顯示，讓音樂(lè)發(fā)揮療效的關(guān)鍵腦區(qū)經(jīng)常位于額葉，包括前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、背外側(cè)前額葉、腹外側(cè)前額葉、中央前額葉。

　　腦造影的研究發(fā)現(xiàn)，不論是純粹聆聽(tīng)音樂(lè)，或從事音樂(lè)表演與創(chuàng)作，這些活動(dòng)皆會(huì)活化各種與情緒、回饋、認(rèn)知、感覺(jué)與動(dòng)作相關(guān)的腦區(qū)，甚至強(qiáng)化這些腦區(qū)之間的連接。因?yàn)榫哂羞@樣的功能，音樂(lè)能幫助神經(jīng)系統(tǒng)從損傷中逐漸復(fù)原。

　　Skingley 與 Vella-Burrows（2010）回顧了音樂(lè)與演唱對(duì)于高齡者的療效，包括16 篇研究報(bào)告和 2 篇回顧，大多數(shù)是音樂(lè)治療的介入性研究。

　　所有研究都顯示，音樂(lè)或演唱對(duì)于高齡者有好處，包括失智癥、退化性關(guān)節(jié)炎造成的疼痛、手術(shù)后的譫妄狀態(tài)、睡眠困擾、慢性阻塞性肺疾等疾病的老人或者一般居家的老人，音樂(lè)治療都有正面的效果。該回顧性研究也建議，音樂(lè)對(duì)于高齡者有益的證據(jù)一直增加，護(hù)理人員可以扮演在護(hù)理措施中提供音樂(lè)或演唱的角色。

　　二、音樂(lè)與運(yùn)動(dòng)

　　身體的運(yùn)動(dòng)功能是健康與老化的第一個(gè)聯(lián)結(jié)，老化過(guò)程中所伴隨的身體運(yùn)動(dòng)功能下降，可以由音樂(lè)活動(dòng)來(lái)改善。

　　音樂(lè)跟動(dòng)作密不可分，產(chǎn)生音樂(lè)需要演唱者或演奏者的動(dòng)作，而指揮家在空氣中揮動(dòng)手勢(shì)，也能引領(lǐng)樂(lè)團(tuán)演 奏音樂(lè)。 在許多人類(lèi)文化里面，舞蹈動(dòng)作或集體勞動(dòng)都需要音樂(lè)或吆喝聲的襯托，而在人際溝通方面，善于演說(shuō)與表達(dá)的人會(huì)讓手部動(dòng)作跟情緒語(yǔ)氣、口語(yǔ)句法緊密配合。

　　Clark 等（2012）回顧了音樂(lè)對(duì)于高齡者運(yùn)動(dòng)功能的功效，此文獻(xiàn)討論了 12 篇總共 309 位個(gè)案參與的研究。 音樂(lè)治療與非音樂(lè)治療相比較，有三篇薈萃分析（四個(gè)研究和99個(gè)參與者）未發(fā)現(xiàn)每次療程之間有差異。

　　有兩篇個(gè)別研究顯示，相對(duì)于非音樂(lè)治療方式而言，參與者的運(yùn)動(dòng)能力在四至八周的治療后有所進(jìn)步。 沒(méi)有證據(jù)顯示，哪一種音樂(lè)治療方式比另一種方式來(lái)的療效良好。 這些研究雖未顯示「運(yùn)動(dòng)時(shí)聽(tīng)音樂(lè)」治療療程之間的差異，但還是有可能在數(shù)周治療之后，產(chǎn)生累積性效應(yīng)(cumulative effects)，從而帶來(lái)比非音樂(lè)治療更佳的療效。

　　從認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，跟時(shí)間有關(guān)的三個(gè)音樂(lè)元素：拍子（beat）、拍節(jié)（meter）、節(jié)奏（rhythm），在我們的腦中都由幾個(gè)有關(guān)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)回路處理，包括：輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（supplementary motor area）、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì) （premotor cortex）、基底核（basal ganglia）、小腦（cerebellum）等。

　　帕金森癥（Parkinson’s disease， PD）的病因是基底核旁制造神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)多巴胺（dopamine）的神經(jīng)元受損，讓基底核無(wú)法正常運(yùn)作， 影響患者的動(dòng)作技能及語(yǔ)言能力。由于音樂(lè)可以活化跟運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的腦區(qū)，因此 PD 的音樂(lè)治療通?？梢缘玫讲诲e(cuò)的效果。

　　節(jié)奏性聽(tīng)覺(jué)刺激（rhythmic auditory stimulation）已被證實(shí)能夠改善 PD 患者的一些運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，包括手臂震顫、肢體僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩或不流暢，這些癥狀。

　　這種刺激通常以節(jié)拍器所發(fā)出的規(guī)律 聲響來(lái)改善患者的步態(tài)，或是選用拍子與拍節(jié)結(jié)構(gòu)明顯的音樂(lè)，讓患者的腳步 踏在拍子上。

　　音樂(lè)中的節(jié)奏體現(xiàn)了各個(gè)聲響事件的時(shí)值關(guān)系，而這些節(jié)奏在音樂(lè)的畫(huà)布 上開(kāi)展，畫(huà)布上的刻度就是拍子與拍節(jié)。 拍子是音樂(lè)中切割時(shí)間的單位，而成組的拍子則構(gòu)成拍節(jié)結(jié)構(gòu)，例如一小節(jié)兩拍、一小節(jié)三拍、一小節(jié)四拍。 當(dāng)我們?yōu)榱藬?shù)拍子而將一小段時(shí)間作切割時(shí)，二等分似乎是相當(dāng)自然的方式。

　　根據(jù)行為研究，不管有無(wú)受過(guò)音樂(lè)訓(xùn)練，人們處理兩拍子節(jié)奏的能力比三拍子節(jié)奏 更好，這是因?yàn)椴叫芯褪莾膳淖拥倪\(yùn)動(dòng)（Drake， 1993）。 在給予帕金森癥患者節(jié)奏性聽(tīng)覺(jué)刺激時(shí)，規(guī)律聲響的拍速必須跟他的步行速度大致吻合，以便讓規(guī)律的聲響引導(dǎo)每個(gè)步伐。

　　倘若節(jié)奏性聽(tīng)覺(jué)刺激僅是挑選一些動(dòng)聽(tīng)的樂(lè)曲，在拍子與拍節(jié)上不做任何規(guī)范，那么，給帕金森癥患者聽(tīng)這種音樂(lè)反而會(huì)讓他的步態(tài)變差（Brown et al. ， 2009）。

　　在沒(méi)有外界聲響的刺激之下，帕金森癥患者也可以練習(xí)在內(nèi)心哼唱適當(dāng)?shù)囊魳?lè)，借以重拾走路的韻律， 讓動(dòng)作變得既協(xié)調(diào)又流暢（Sacks， 2007/2008： 277–278）。

　　由此看來(lái)，帕金森癥的音樂(lè)治療原理，是利用聲響與音樂(lè)的拍子與拍節(jié)結(jié)構(gòu)去引導(dǎo)步行，近年的期刊論文已經(jīng)厘清了相關(guān)的理論基礎(chǔ)（Nombela et al. ， 2013）。

　　在正常人身上，自動(dòng)的步行需要輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)與基底核的聯(lián)合運(yùn)作，這兩個(gè)腦區(qū)構(gòu)成了一個(gè)回圈，此回圈根據(jù)序列動(dòng)作中每個(gè)子動(dòng)作結(jié)束所產(chǎn)生的訊號(hào)，來(lái)激發(fā)下一個(gè)子動(dòng)作，因此能夠持續(xù)進(jìn)行一連串的動(dòng)作，然而在帕金森癥患者的腦中，由于基底核功能受損，這個(gè)激發(fā)回圈的訊號(hào)有所異常，甚至消失。

　　上述回圈掌管內(nèi)在產(chǎn)生的動(dòng)作（internally-generated movement），而節(jié)奏性聽(tīng)覺(jué)刺激所活化的神經(jīng)回路，則是掌管外部驅(qū)策的動(dòng)作（externally-cued movement），這兩個(gè)神經(jīng)網(wǎng)路在腦中的關(guān)系如圖一所示。

　　過(guò)去有許多腦造影實(shí)驗(yàn)顯示，帕金森癥患者腦中掌管「內(nèi)在產(chǎn)生動(dòng)作」的神經(jīng)回路活性下降，特別是殼核（putamen），然而患者在執(zhí)行外部驅(qū)策的動(dòng)作時(shí)，與常人并無(wú)太大差別。

　　從這個(gè)觀點(diǎn)來(lái)看，節(jié)奏鮮明的音樂(lè)之所以能夠活化帕金森癥患者腦中的運(yùn)動(dòng)回路，應(yīng)該是充分利用了掌管「外部驅(qū)策動(dòng)作」的神經(jīng)網(wǎng)路，繞過(guò)了「輔助運(yùn)動(dòng) 區(qū)－基底核」回圈，或是間接強(qiáng)化了這個(gè)回圈的功能（Debaere et al. ， 2003； Nombela et al. ， 2013）。