卵巢無性細胞瘤別名:生殖細胞瘤
(一)治療
1.手術治療
(1)單側附件切除:大多數(shù)卵巢無性細胞瘤患者的年齡為10~30歲,平均21歲。因此手術范圍的選擇應盡可能保留生理及生育功能,作單側附件切除,單側附件切除組的預后并不比廣泛手術組差。
在下列情況下,對保守手術治療需要慎重考慮后酌情決定,或是不考慮單側附件切除。
①患者為XY核型的兩性畸形:為防止對側發(fā)育不良的性腺再發(fā)腫瘤,應作雙側性腺切除。
②腫瘤已屬晚期:當盆腔內種植轉移瘤已侵入對側卵巢,則不考慮單側附件切除。若腫瘤雖已有腹主動脈淋巴結及盆腔淋巴結或其他部位廣泛轉移,但并未累及對側卵巢及子宮,也可選用單側附件切除。
③雙側性腫瘤:無性細胞瘤大多數(shù)為單側,僅10%~20%為雙側。而這些雙側性腫瘤中有一部分大體外觀為單側腫瘤,只是通過切開對側探查時才發(fā)現(xiàn)對側卵巢有極小的腫瘤。由于無性細胞瘤屬于惡性腫瘤,既然已是雙側性,就應選擇雙側附件及子宮切除。但是近年來的研究發(fā)現(xiàn),化療對無性細胞瘤有奇效。有學者報道2例卵巢無性細胞瘤腹主動脈淋巴結復發(fā)轉移,化療后行二次剖腹探查手術見轉移瘤已消失,僅剩下纖維組織及小塊壞死區(qū)。Schwarta(1992)組有4例雙側性腫瘤,但僅切除一側卵巢。手術后化療,其中3例效果很滿意,并保留了生育功能。另一例在手術后33個月正當妊娠期發(fā)現(xiàn)對側卵巢無性細胞瘤,作者報道時妊娠已33周。Hudson(1995)報道1例雙側卵巢無性細胞瘤Ⅲ期,治療后成功受孕。北京協(xié)和醫(yī)院曾收治1例復發(fā)性無性細胞瘤,在外院初治手術時見對側卵巢外觀正常,隨作單側附件切除。手術后很快懷孕,術后1年足月分娩一女孩。產(chǎn)后1年又因對側卵巢無性細胞瘤及盆腔內轉移,來北京協(xié)和醫(yī)院手術并在手術后放療。迄今存活已19年。推測此例初次手術時對側卵巢很可能已有小型腫瘤。因此在個別情況下,如若對側卵巢瘤很小,且患者切盼生育、對本瘤的預后有所了解、能做到按醫(yī)囑嚴密隨診觀察,也可以考慮單側附件切除。
(2)淋巴結清掃手術:對于卵巢無性細胞瘤是否需作淋巴結清掃手術,意見有分歧。贊成作清掃手術者,是因為無性細胞瘤的轉移發(fā)生率高;而不贊成手術者,是由于腫瘤對化療的高度敏感性。既然單純化療對轉移性無性細胞瘤的療效很好,則不必對可能并無轉移或僅有小型轉移的淋巴結行清掃手術。我們傾向于后者的意見。不過,對于手術時探查發(fā)現(xiàn)有增大的淋巴結,也可考慮選擇性手術切除。
(3)二次全面病理分期的手術:有些患者在外院初次手術時,僅作患側附件切除,未行全面病理分期的詳細探查。在沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤對化療的高度敏感性以前,對這種病例往往再行二次全面病理分期及淋巴結清掃手術。現(xiàn)今既知順鉑聯(lián)合化療對無性細胞瘤有奇效,則可通過一系列輔助檢查包括CT、B超、血清腫瘤標志物等,全面了解情況后考慮正規(guī)而有效的化療,不必再行分期探查手術。
(4)復發(fā)性腫瘤的手術治療:腫瘤復發(fā)部位如果在盆腔,仍可以再次手術切除。北京協(xié)和醫(yī)院有2例盆腔廣泛性復發(fā),粘連極重,其中1例已浸潤直腸達黏膜層。但經(jīng)再次手術和術后輔以放療、化療,效果很好。此2例隨診已經(jīng)各有17年及19年,健康情況好。如盆腔無復發(fā)僅有遠處轉移,如肺及縱隔等部位,因放療效果很好,可不考慮手術治療。
2.放射治療 無性細胞瘤是一種對放射線高度敏感及放療可治愈的腫瘤。手術后加放療,可使存活率達到100%。但由于無性細胞瘤多數(shù)為年輕患者,盆腔部放療將影響生理及生育功能,因此其治療上的作用受到了一定的局限。但在下列情況下,放射治療仍具有重要價值:
(1)患者已有小孩而腫瘤又為晚期,轉移或復發(fā)瘤較多。可在手術后輔以放療。
(2)遠處轉移復發(fā):放療對于遠處轉移或復發(fā)瘤的效果,早已為不少臨床實踐所證實。Mahammad組病例中有2例廣泛復發(fā)者,1例肺轉移,1例肝實質內大塊轉移,皆經(jīng)放療后痊愈。北京協(xié)和醫(yī)院有1例左卵巢無性細胞瘤有腹主動脈淋巴結轉移,手術切除左側附件。手術后盆腔及腹主動脈區(qū)放療。治療后2年縱隔及雙肺門有大塊轉移瘤,作胸部放射治療及口服沙可來新(溶肉瘤素)化療,胸部陰影消失,存活20年后死于胃印戒細胞癌。
(3)保留生育功能的放射治療:為避免放射治療對正常卵巢的破壞作用,可在放射治療時覆蓋對側卵巢部位,使其不受照射。Bjorkholm(1990)以此法治療30例患者,16例以后受孕,所分娩的22個小孩中無一例畸形,有1例死產(chǎn)。北京協(xié)和醫(yī)院也曾有2例以此法治療后妊娠,其中1例分娩的小孩隨診到20歲。除有尿道下裂以外無其他畸形,且智力正常。另1例分娩的小孩已有5歲,未見明顯異常。這種覆蓋對側卵巢的放療技術,使卵巢所受到的放射量約相當于靶區(qū)所受照射量的3%~5%。我們認為既然現(xiàn)今已有充分的資料說明聯(lián)合化療對無性細胞瘤有奇效,對于需要保留生育功能的患者仍以選用化療為宜。
3.化療 近年來,由于聯(lián)合化療用于無性細胞瘤而取得了一些很成功的經(jīng)驗,使化療有可能取代放療在無性細胞瘤的治療地位。Brewer(1999)報道了26例無性細胞瘤經(jīng)過BEP聯(lián)合化療后,96%獲得持續(xù)緩解。Gema(1992)報道了7例Ⅱ~Ⅳ期無性細胞瘤,經(jīng)聯(lián)合化療后完全緩解已達40~129個月。并有Ⅲ期及Ⅳ期各1例患者未行手術切除,僅做活檢證實診斷后化療。完成化療后行二次剖腹探查手術,見已無腫瘤跡象。Williams(1991)及Schwartz(1992)分別以聯(lián)合化療各治療26例及20例無性細胞瘤,也獲奇效。他們認為,無性細胞瘤可能比其他類型的惡性生殖細胞瘤對化療更為敏感。
聯(lián)合化療的應用藥物有VAC、PVB、BEP。
由于卵巢無性細胞瘤對化療很敏感,故可應用反應較輕的VAC,也可用PVB或BEP,但化療的療程數(shù)不必太多,可根據(jù)臨床分期、手術后殘存瘤的多少等因素確定。
如果經(jīng)過詳細探查包括淋巴結活檢或清掃術,證實腫瘤屬臨床Ⅰa期,則在手術后不一定附加化療。Germa(1992)組3例Ⅰa期無性細胞瘤手術后未用化療,亦未接受放療,經(jīng)隨診25~66個月,情況很好。但是,因為無性細胞瘤的淋巴結轉移率高,且小型淋巴結轉移常常在探查時被遺漏,因而亦有報道臨床Ⅰa期患者腫瘤復發(fā)率可達20%。為此,Gershenson(1990)仍建議Ⅰa期患者手術后進行短期BEP化療(3個療程)。
對于卵巢無性細胞瘤的病情監(jiān)測,雖然目前尚未有較為特異的腫瘤標志物用來了解病情狀態(tài)及化療效果,但血清LDH或NSE檢測對于卵巢無性細胞瘤的病情監(jiān)測還是比較敏感的。
(二)預后
卵巢無性細胞瘤發(fā)生轉移或復發(fā)者并不少見。但是,如果初次手術后即常規(guī)予以化療,則復發(fā)者很少見;如果有復發(fā),由于對放射治療及化療都高度敏感,故預后很好。過去各作者報道的采用聯(lián)合化療的病例,存活率為72%~100%。治療效果差者主要是未重視手術后放療或化療。北京協(xié)和醫(yī)院1956年后收治卵巢無性細胞瘤18例,絕大多數(shù)手術后都輔以放療或(及)化療。除1例失隨、1例21年后死于胃癌,其他16例存活均已超過5年,最長24年,平均13年。最近幾年各作者報道的采用聯(lián)合化療的病例,存活率為92%~100%。而且由于多數(shù)作單側附件切除,治療后大多數(shù)月經(jīng)情況好,希望要小孩者也多數(shù)能受孕生育。
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