胃潰瘍性穿孔
急性潰瘍穿孔病例70%有潰瘍病史，15%可完全無潰瘍病史，有15%病例在穿孔前數(shù)周可有短暫的上腹部不舒服。有潰瘍病史者在穿孔前常有一般癥狀加重的病程，但少數(shù)病例可在正規(guī)內(nèi)科治療的進程中，甚至是平靜休息或睡眠中發(fā)生。
DU穿孔的典型癥狀是突發(fā)性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴散至全腹。有時消化液可沿右結腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹痛。病人常出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、肢體發(fā)冷、脈細等休克癥狀，伴惡心、嘔吐。病人往往非常清楚地記得這次劇痛突發(fā)的確切時間。2～6h后，腹腔內(nèi)大量滲液將消化液稀釋，腹痛可稍減輕。再往后，由于發(fā)展至細菌性腹膜炎期而癥狀逐漸加重。
體征：病人呈重病容，強迫體位，呼吸表淺。全腹壓痛，反跳痛，但以上腹部最明顯，呈“板狀腹”。胃穿孔后，胃內(nèi)空氣可進入腹腔，站立或半臥位時,氣體位于膈下，叩診肝濁音界縮小或消失，即所謂“氣腹征”。若腹腔內(nèi)積液超過500ml以上時，可叩出移動性濁音。聽診腸鳴音一開始即可消失，所謂“寂靜腹”。通常的高熱。
根據(jù)病史、體檢以及腹穿、X線腹部立位平片等，一般均可明確診斷。
急性胃潰瘍穿孔需要與下列疾病相鑒別：
1.急性胰腺炎 有上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常為左上腹帶狀壓痛，背部放射痛。當胃穿孔進入小網(wǎng)膜腔內(nèi)時也有背部放射痛，需仔細鑒別。胰腺炎發(fā)病前常有高脂肪暴餐史，檢查時無“氣腹征”。實驗室檢查血、尿液淀粉酶常升高。
2.急性闌尾炎 胃十二指腸潰瘍穿孔有時胃內(nèi)容物可沿右結腸旁溝流至右下腹，引起右下腹痛。容易與闌尾炎相混淆。闌尾炎多以陣發(fā)性臍周絞痛開始，以后逐漸加重。腹膜炎體征以右下腹最明顯，穿孔前常表現(xiàn)為右下腹固定壓痛和反跳痛，穿孔后可有全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，但仍以右下腹和下腹部明顯，而胃穿孔以上腹部體征最明顯。闌尾炎無“氣腹征”，亦不伴休克癥狀，總之沒有胃穿孔那么嚴重。腹穿和X線腹部立位平片可作參考。
3.胃癌穿孔 少見。單從癥狀體征難以鑒別，但年長者胃病史短應考慮到此病的可能，術中送快速病理切片檢查。另外尚應予壞死性膽囊穿孔等膽道疾病，以及腸壞死腸梗阻等疾病相鑒別。
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