妊娠期急性腎功能衰竭

(一)發(fā)病原因
導致妊娠期急性腎功能衰竭的因素包括各種原因引起的血容量不足、腎血管痙攣及微血管性溶血，偶見于毒物的損傷，擇主要者分述于后。
1.血容量不足 大量失血見于前置胎盤、胎盤早期剝離、死胎及產(chǎn)后出血等;嚴重脫水見于妊娠劇吐。
2.腎血管痙攣 多為全身血管痙攣的一部分，可繼發(fā)于血容量不足;感染中毒性休克的內(nèi)毒素刺激或某些產(chǎn)科并發(fā)癥的特有表現(xiàn)如重度妊娠期高血壓疾病。
3.微血管性溶血 由于溶血、血紅蛋白尿及伴發(fā)的腎小球毛細血管的纖維素栓子形成損傷腎臟導致急性腎功能衰竭，見于妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征等。
4.其他 偶見于血型錯誤的輸血，羊水栓塞，鮮有由于巨大子宮壓迫輸尿管引起的梗阻性急性腎功能衰竭。
血容量不足及腎血管痙攣是導致妊娠期急性腎功能衰竭的最常見的因素。無論始發(fā)因素為何，在病程進展中二者往往同時存在，進一步加重病情，嚴重者還可伴有彌散性血管內(nèi)凝血及微血管性溶血改變，多發(fā)生于重型胎盤早期剝離、死胎及重度妊娠期高血壓疾病等情況。
(二)發(fā)病機制
急性腎功能衰竭的致病因素不同，其病理生理過程也存在差異?，F(xiàn)將臨床常見的血容量不足及腎血管痙攣導致的急性腎功能衰竭的病理與病理生理詳細敘述于后，以便評估病情，及時發(fā)現(xiàn)與處理各種并發(fā)癥，改善預后。
1.腎功能衰竭的初起階段 由于血容量不足、機體代償性地進行血液重新分配，首先保證心、腦等重要器官的供血，腎血流量相應減縮;其他原因引起腎血管痙攣時，也會產(chǎn)生同樣結果。此期尚未發(fā)生組織學改變，經(jīng)及時處理腎功能仍可以恢復正常，故又稱為功能性腎功能不全。
2.腎實質損傷階段 又稱為急性腎功能衰竭少尿期，致病因素持續(xù)存在，腎血流量進一步降低，為了維持一定的腎小球濾過率，出球動脈代償性收縮，而該動脈是腎小管的主要營養(yǎng)來源，它的持續(xù)收縮將引起腎小管缺血、壞死。這是常見的病理改變，程度較輕，可望修復。當腎血流量極度降低時，90%的血液將不流過腎小球，而經(jīng)短路循環(huán)，從而造成腎皮質壞死，這是一種不可逆的病變，較前者少見，占產(chǎn)科原因導致的急性腎功能衰竭的12.7%～29.5%，后果嚴重，多遺留慢性腎功能不全。雙側廣泛的腎皮質壞死，死亡率極高，需要長期透析或腎移植。
3.腎實質損傷恢復期 即急性腎功能衰竭多尿期。經(jīng)適當治療，往往在少尿期開始后不久，腎小管上皮細胞即開始了修復，但其功能恢復較慢，多在7～10天甚或更長時間后才開始恢復。當24h尿量增加達400ml以上時即標志著此時期的開始。
4.腎實質痊愈期 又稱康復期。隨腎功能的恢復，尿量逐漸減少，水、電解質失衡及氮質血癥得到糾正，體質也隨之康復。通常自病程第2～3個月開始，需要經(jīng)歷3～6個月時間，也有需要1年以上者。其中部分病例由于腎臟損害嚴重不能完全恢復，而遺留慢性腎功能不全。