類(lèi)肺炎性胸腔積液

(一)發(fā)病原因
類(lèi)肺炎性胸腔積液常由于細(xì)菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老體弱、未及時(shí)治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療者發(fā)生率更高。此外也可見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或肺癌合并感染等。
任何可引起肺部感染的細(xì)菌均可產(chǎn)生胸腔積液。以往的類(lèi)肺炎性胸腔積液以肺炎球菌或溶血性鏈球菌最常見(jiàn)，在抗生素普遍應(yīng)用以后，則以金黃色葡萄球菌為主。近年來(lái)厭氧菌和革蘭陰性桿菌感染呈上升趨勢(shì)。根據(jù)1974～1993年的一些文獻(xiàn)報(bào)道，類(lèi)肺炎性胸腔積液的病原體有如下特點(diǎn)：
①需氧性細(xì)菌比厭氧性細(xì)菌稍多。
②金黃色葡萄球菌和肺炎球菌占革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染的70%。
③如胸液為單一的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染，主要的致病菌依次為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和化膿性鏈球菌。
④革蘭陽(yáng)性菌的感染機(jī)會(huì)是革蘭陰性菌的2倍。
⑤大腸埃希菌是最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌，但罕見(jiàn)單獨(dú)引起膿胸。
⑥除大腸埃希菌外，克雷伯桿菌、假單胞菌和流感嗜血桿菌是最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌，上述3種細(xì)菌約占革蘭陰性細(xì)菌性膿胸的75%。
⑦擬桿菌屬和胨鏈球菌(peptostreptococcus)是感染性胸腔積液的最常見(jiàn)的2種厭氧菌。
⑧單一的厭氧菌感染一般不引起膿胸。
(二)發(fā)病機(jī)制
類(lèi)肺炎性胸腔積液可分成3個(gè)階段，這3個(gè)階段并不十分明確，可逐漸出現(xiàn)：
1.滲出階段(exudative stage) 此階段的特征是無(wú)菌性胸液迅速地滲出到胸膜腔。胸液的來(lái)源仍未明確，可能來(lái)自肺的間質(zhì)。胸液的特征是白細(xì)胞低，乳酸脫氫酶低，葡萄糖水平和酸堿度正常。如果在此階段適當(dāng)應(yīng)用抗生素，胸腔積液不會(huì)進(jìn)行性增多，也不用胸腔內(nèi)插管引流。
2.纖維膿性階段(fibropurulent stage) 如果沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，在某些情況下細(xì)菌可以從鄰近的肺炎入侵到胸液。這一階段是以大量的胸液為特征，胸液中有許多多形核細(xì)胞、細(xì)菌和細(xì)胞碎屑。纖維蛋白沉積在被累及的臟層和壁層胸膜。當(dāng)此階段發(fā)展時(shí)，積液傾向于形成包裹和形成限制膜。包裹預(yù)防了膿胸的擴(kuò)展，但增加了胸膜腔胸腔導(dǎo)管引流的困難。當(dāng)發(fā)展到這一階段時(shí)，胸液pH和葡萄糖水平進(jìn)行性下降，LDH水平進(jìn)行性增高。
3.機(jī)化階段(organization stage) 成纖維細(xì)胞從臟層和壁層胸膜表面向積液處生長(zhǎng)，產(chǎn)生一無(wú)彈性的膜稱(chēng)胸膜皮(pleural peel)，影響肺的膨脹。胸液濃稠，如未及時(shí)治療，膿液可突破胸壁或肺，形成胸壁膿性竇道或支氣管胸膜瘺。