消散延遲性肺炎

(一)發(fā)病原因
按照定義，消散延遲性肺炎符合肺炎的自然病程。關(guān)于病因的討論應(yīng)該主要指不消散肺炎和進(jìn)展性肺炎。但是3者之間常有重疊，或者很難嚴(yán)格區(qū)分，所以這里一并討論。
1.消散延遲性肺炎 通常接受的定義為免疫健全肺炎患者經(jīng)抗生素治療熱退、癥狀改善，而第4周胸部X線異常的消散不足50%。盡管X線上消散遲緩，但患者預(yù)后良好。
根據(jù)炎癥消散和纖維化程度不同，部分患者殘留病變，又可以進(jìn)一步區(qū)分為消散性肺炎伴機(jī)化、機(jī)化性肺炎和炎癥后假瘤。
2.不消散肺炎或慢性肺炎 指免疫健全肺炎患者經(jīng)通常視為有效的抗菌治療，臨床癥狀和X線異常持續(xù)≥1月。
3.進(jìn)展性肺炎 指在預(yù)期內(nèi)X線異常擴(kuò)展，且伴臨床癥狀的惡化，其主要原因是細(xì)菌耐藥或特殊病原體感染。
4.病原體因素
(1)特殊病原體感染：特別是結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生蟲(原蟲)病。某些地域性感染性疾病或傳染病包括人畜共患病可以出現(xiàn)肺部病變，應(yīng)特別重視流行病學(xué)史。在我國目前存在的問題是對(duì)病毒性、真菌性肺炎診斷技術(shù)滯后和對(duì)肺結(jié)核病、肺吸蟲病等警惕性不高，常易導(dǎo)致誤診和漏診。
(2)細(xì)菌耐藥：其確認(rèn)有賴于精確的細(xì)菌學(xué)診斷和耐藥性測定?？赡墚a(chǎn)生耐藥的臨床參考因素包括：6個(gè)月內(nèi)抗生素治療史、1年內(nèi)肺炎病史、3個(gè)月內(nèi)住院史、醫(yī)院獲得性肺炎等。
5.宿主因素 基礎(chǔ)疾病(COPD、糖尿病、酒精中毒等)和多種原發(fā)或繼發(fā)性免疫受損都可能造成肺炎消散遲緩、不消散或進(jìn)展。
6.治療不當(dāng) 藥物選擇不當(dāng)和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎和磺胺甲噁唑(SMZco)治療卡氏肺孢子蟲肺炎不能按常規(guī)劑量，否則即會(huì)造成劑量不足。氨基糖苷類抗生素穿透肺組織能力差，在治療銅綠假單胞菌肺炎時(shí)可能仍需按傳統(tǒng)劑量方案，一天劑量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，藥物不易到達(dá)局部病灶，特別是肺膿腫和膿胸，保證有效引流十分重要。應(yīng)予積極治療，倘若由于治療不當(dāng)致肺炎吸收緩慢，應(yīng)視病原體和抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)合理選擇藥物和擬定合理給藥方案。如果抗菌化療足夠和有相當(dāng)充分理由預(yù)計(jì)細(xì)菌已經(jīng)大部分被殺滅，試用紅外線等物理治療，有可能減少殘留病灶。
(二)發(fā)病機(jī)制
藥物選擇不當(dāng)和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。