下腰椎不穩(wěn)癥

(一)發(fā)病原因
病因大多為退變所致。
(二)發(fā)病機制
1.概述 由于髓核內(nèi)含水率高達90%，因此，在正常情況下，椎間盤具有良好的彈性。但隨著年齡的增長，其含水率逐年降低，并隨著含水量減少而使椎間高度下降，以致由于此種回退而引起腰椎不穩(wěn)。一般認為，腰椎不穩(wěn)是腰椎退行性改變的早期表現(xiàn)之一，而外傷與勞損等與退變又具有密切關(guān)系。與此同時，小關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊以及椎間盤的軟骨盤最容易受到損傷，使軟骨纖維化、厚度減小和骨質(zhì)致密化。損傷程度不同，可引起不同程度的顯微骨折(microfracture)，且大多見于軟骨下方。與此同時，滑膜可出現(xiàn)急性炎性反應，有液體滲出，漸而滑膜增厚，并可導致關(guān)節(jié)周圍的纖維化。如損傷相對較輕，可通過組織修復而很快恢復。反復的損傷累積或較重的損傷可引起一系列變化：隨著椎間盤高度減小，小關(guān)節(jié)的重疊程度加大，同時，黃韌帶可增厚或松弛，以致椎管與神經(jīng)根管變窄。反復損傷將使腰椎不穩(wěn)的時間延長，不易恢復原有的穩(wěn)定性。
2.分期 除外傷性病例外，本病是一種逐漸發(fā)生、發(fā)展的慢性疾患。在一般情況下，將腰椎不穩(wěn)癥分為以下3個階段：
(1)早期退變期：即本病的開始階段，以動力性不穩(wěn)為主，故也叫功能障礙期。此時小關(guān)節(jié)囊稍許松弛，關(guān)節(jié)軟骨可呈現(xiàn)早期纖維化改變。此時，如施加外力，可使椎體出現(xiàn)移位;但此期一般臨床癥狀較輕，即使有急性癥狀發(fā)作也可很快恢復正常。
(2)不穩(wěn)定期：隨著病變的加劇，促使小關(guān)節(jié)囊松弛度增加，關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤退變明顯，并易出現(xiàn)各種臨床癥狀，動力性攝片可見椎體異常移位。生物力學測試表明，在此階段，不穩(wěn)定節(jié)段最容易出現(xiàn)椎間盤突出。
(3)畸形固定期：隨著病變的進一步發(fā)展，由于小關(guān)節(jié)及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運動節(jié)段重新獲得穩(wěn)定，此時出現(xiàn)較為固定的畸形。病理檢查可見小關(guān)節(jié)軟骨退變已到晚期，纖維環(huán)與髓核中可有明顯破裂與死骨，邊緣可見骨刺。固定畸形及骨贅的過度增生常使椎管的口徑發(fā)生改變，此時由于椎節(jié)不再松動，因此“椎節(jié)不穩(wěn)”這一診斷亦將被“椎管狹窄”所取代。
3.刺激與壓迫癥狀 椎間盤退變及椎節(jié)松動均可通過直接壓迫馬尾神經(jīng)或是刺激竇椎神經(jīng)而引起癥狀。相關(guān)癥狀在早期表現(xiàn)為動力性特征，并隨著時間的推移、病理改變的發(fā)展及各種附加因素的作用而日益加劇。但后期一旦轉(zhuǎn)為椎節(jié)增生性椎管狹窄，則原有的椎節(jié)不穩(wěn)癥狀反而消逝，并逐漸被椎管狹窄癥狀所取代。其機制如圖1所示。