微小病變型腎病

(一)發(fā)病原因
MCN可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性病因未明，起病可能與感染及變態(tài)反應等因素有關，現多認為是由異常T-淋巴細胞克隆介導的一種與免疫反應有關的疾病。繼發(fā)性的發(fā)病可能與抗原和人類主要組織相容性復合體有關，患者常為特異性高敏體質，如過敏性鼻炎、蕁麻疹等過敏性疾病的人群發(fā)病率明顯增高。繼發(fā)性的常見因素有花粉、生物毒素、藥物(青霉胺、非甾體類抗炎藥物)等致敏原及淋巴瘤等，放射治療也能引發(fā)MCN。與本病有關的可能病因見表1。
(二)發(fā)病機制
MCN的發(fā)病機制仍不清楚，一般認為與免疫機制有關，但其他因素亦可能參與。有人認為，異常的T-淋巴細胞群所產生的循環(huán)腎小球毒性淋巴因子引起MCN。因為MCN的患者患麻疹后，病情可緩解?；颊咭子诎l(fā)生鏈球菌感染，對環(huán)磷胺和糖皮質激素治療敏感。MCN可能的免疫異常見表2。
1.體液免疫 患者容易感染，部分原因是由于血漿中IgG和IgA的下降。IgG的下降是由于尿中丟失IgG和CD4-淋巴細胞調節(jié)功能發(fā)生改變，導致B細胞的產生和成熟障礙所致。復發(fā)期間，血漿IgG和IgA下降，IgM升高，而緩解期這些變化恢復正常。MCN緩解后，IgG可持續(xù)維持低水平數年。體外研究提示，MCN患者的B淋巴細胞受抗原刺激后，抗體形成障礙。而且，MCN患者血液中，抗鏈球菌和抗肺炎球菌抗體滴定度較其他腎小球損害腎病患者的抗體滴定度低。補體激活試驗和免疫復合物在MCN的病理過程中并不起作用，但在MCN患者體內的補體因子B、D和循環(huán)免疫復合物下降，激素治療后上升，但仍低于正常人。MCN容易感染與低補體血癥有關。
2.細胞免疫 MCN對于普通抗原引起的皮膚遲發(fā)性變態(tài)反應性下降。當病情緩解后，機體對抗原的反應恢復正常。多數的研究表明，相對于緩解病例，復發(fā)期T淋巴細胞有激活現象，伴有白細胞介素2受體(IL-2R)、CD69和轉鐵蛋白受體表達上升，IL-1和IL-2的產物增加。本病時總的T淋巴細胞(Leu4a /DR )及輔助性T淋巴細胞(Leu3a CD4)下降而抑制性T淋巴細胞(Leu2a/DR )上升。在某些患者，可以發(fā)現抑制性T淋巴細胞被過度激活。本病活動期血液及尿液中激活的淋巴細胞產物-可溶性IL-2受體濃度均上升，隨著病情的緩解而恢復正常。已知IL-2受體是作用于下調T淋巴細胞的增殖反應，臨床觀察結果也證明在IL-2受體上調的同時，T淋巴細胞對有絲分裂原的反應下降。這說明本病時T淋巴細胞功能有缺陷。在腎間質內，經過復雜的細胞因子網絡所激活的T淋巴細胞，使腎小球的通透性增加。在對激素有反應的腎病患者，體內可以發(fā)現有抑制作用的可溶性免疫抑制因子(SIRS)，而對激素抵抗的腎病患者，體內卻沒有發(fā)現這種因子。SIRS由CD8 細胞產生，其分子量為100～150kDa，能抑制T淋巴細胞對抗原的反應和B淋巴細胞介導的免疫球蛋白的產生。激素可以抑制SIRS的產生。有報道認為，尿中Ⅰ型可溶性HLA抗原(sHLA-Ⅰ，一種由促有絲分裂原、抗原和淋巴因子刺激T和B淋巴細胞產生的物質)是預測MCN對激素治療是否有效的指標。
3.其他體液因子 鑒于腎小球炎癥的組織學改變以及對淋巴瘤進行治療后，蛋白尿自行消失的事實，很多工作的重點放在尋找體液因子方面(表3)。人們研究了很多體液因子，如白介素、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素。一些報道認為，MCN患者體內，這些因子的含量上升。其他的研究發(fā)現了一些新的因子，其抑制作用與疾病的活動相一致。用促有絲分裂原刺激患者的中性粒細胞能產生一種叫做血管通透因子(VPF)的物質。將這種因子注射到豚鼠的皮下，可引起毛細血管通透性增加。在病情緩解期，中性粒細胞產生的VPF量較少。作為腫瘤細胞產生的相關蛋白，血管內皮細胞生長因子(VEGF)在體外具有促有絲分裂作用，在體內促進血管生長。在正常腎臟上皮細胞，可檢測到該因子。向動物體內注射VEGF能引起蛋白尿。
在發(fā)作期，用促有絲分裂原刺激患者的中性粒細胞產生一種分子量為29kDa的蛋白因子，該因子能增加腎小球基底膜含硫成分的分解。含硫成分如硫酸多糖肝素，在腎小球基底膜含量非常豐富，從而發(fā)揮其電荷屏障作用。腎小球基底膜含硫成分的分解，使其陰電荷下降，屏障作用減弱導致腎小球通透性發(fā)生改變而出現蛋白尿。MCN緩解期，這種由中性粒細胞產生的介質并不具有活性。故尚未確定這種介質是否會導致動物產生蛋白尿。用MCN患者的淋巴細胞形成的T細胞雜交瘤能產生腎小球通透因子(GPF)，能直接增加腎小球基底膜的通透性。將GPF注射到大鼠體內，可誘導出蛋白尿，造成足突細胞的足突消失。GPF能引起上皮細胞來源的腫瘤細胞壞死，其分子量在60～160kDa，與TNF相似，因此推論是腫瘤壞死樣因子。