老年人多發(fā)性骨髓瘤

(一)發(fā)病原因
多發(fā)性骨髓瘤的病因尚不清楚，可能的發(fā)病危險因素有電離輻射和某些化學品的應用，如殺蟲劑和除草劑等。流行病學研究發(fā)現電離輻射是最有證據的MM危險因素，DNA和DNA上的特殊的原癌基因可能是致癌電離輻射的主要靶位。在原子彈爆炸后的較大劑量輻射幸存者中，經過長期潛伏后，MM的發(fā)病增加，而放射線工作者的MM發(fā)生與長期低劑量受照射有關，MM的發(fā)生危險較正常人群增加2倍。
化學品如殺蟲劑、苯和其他有機溶劑與MM發(fā)病亦有一定的關系，吸煙、飲酒現認為與MM發(fā)病無關。
已有雙胞胎和家庭MM發(fā)病的報道，但尚無證據證明MM。是一種遺傳性疾病?，F許多研究集中于HLA、染色體異常、癌基因和與MM有關的環(huán)境變化上，有研究表明HLA-B5，HLA-C點的一些抗原，如：HLA-CS、C2也可能與MM有關。在染色體異常方面，較有特異性的14q+的異常，約占MM病的32%，其他一些染色體異常均為非特異性。另外，癌基因如N-ras、c-myc等的激活，以及抑癌基因如Rb、P53等缺陷或丟失與：MM的發(fā)病有一定的關系，尤其是近年來對抗凋亡的基因bcl-2的研究，使對MM的發(fā)病有了進一步的了解。
免疫系統(tǒng)的慢性抗原刺激如細菌、病毒感染等在MM發(fā)病中可能起重要作用，但各種研究結果不一致，需做進一步的流行病學研究。在AIDS高危人群中亦有MM發(fā)病的報道，但兩者的關系不清。
(二)發(fā)病機制
近年來的研究指出，約有80%的患者存在非整倍體骨髓瘤細胞群，表達前B普通急性淋巴細胞白血病抗原(CMLLA)，Ruiz Angulles報道2例多發(fā)性骨髓CALLA陽性細胞表達早期到晚期的B細胞相關抗原，如HL-A-DR、CD20、CD21.以及OKT10表面免疫球蛋白;用直接骨髓標本和培養(yǎng)骨髓標本研究發(fā)現，骨髓瘤患者前B惡性腫瘤細胞群共同表達胞漿μ、CMLLA、末端脫氧核苷酸轉移酶(TDT)和漿細胞抗原(PCA-2，PC-1)，重鏈和輕鏈免疫球蛋白基因重排證實這些細胞的單克隆性，經免疫表型及標記指數雙標記表明此前B惡性細胞的增殖活性超過骨髓瘤細胞，可能代表骨髓瘤的干細胞，以上結果提示所有血液系腫瘤起源于一種共同的腫瘤性祖細胞。
現已知許多生長因子與B細胞的生長和分化有關，白細胞介素4(IL-4)刺激休止期B細胞進入DNA合成，IL-5促使細胞增殖，IL-6誘導B細胞最后分化成熟到分泌免疫球蛋白的漿細胞，IL-6是骨髓瘤細胞的最重要的生長因子，在進展期的患者中IL-6水平升高，C反應蛋白的含量受IL-6調節(jié)，故可間接反映IL-6的量，且測定方法簡單，便于觀察。
其他生長因子通過IL-6的途徑影響骨髓瘤細胞，如粒-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)增加瘤細胞對IL-6的反應，從而提高增殖率，IL-1α、IL-1β及腫瘤壞死因子(TNF)能誘導骨髓瘤細胞自身分泌IL-6增多的機制，刺激骨髓瘤細胞生長。能抑制骨髓瘤細胞的因子有γ干擾素。
溶骨性損害是本病的重要表現之一，目前認為骨髓瘤的溶骨損害并非腫瘤細胞浸潤引起，而是因瘤細胞分泌破骨細胞激活因子(osteoclast activating factor;OAF)使破骨細胞激活，在骨髓瘤浸潤病灶的附近刺激局部骨吸收，同時抑制成骨活性，OAF的活性為IL-1.淋巴毒素、TNF所介導。皮質激素或γ干擾素可阻止這些細胞因子的生成。
導致腎臟病變的原因是綜合性的，有高鈣血癥、瘤細胞直接浸潤，游離輕鏈以及其他蛋白成分引起腎淀粉樣變，尿酸產生增多，間質內尿酸結晶沉淀，大量輕鏈和尿酸可阻塞腎小管管腔，以致腎單位阻塞性萎縮;輕鏈還可直接損傷腎小管上皮細胞影響濃縮功能，導致氨基酸、糖、磷、鉀及其他電解質的丟失增多，即成人Fanconi綜合征。個別病例可伴腎病綜合征，以上眾多的因素中以高鈣血癥及輕鏈損傷腎小管最為重要。