特發(fā)性黃斑部前膜

(一)發(fā)病原因
1.發(fā)病原因不詳 膜的本質是由來自于視網(wǎng)膜的細胞及其各種衍生物或代謝產(chǎn)物所構成。根據(jù)臨床和細胞學研究，原發(fā)性黃斑前膜的形成主要與玻璃體后脫離和來自視網(wǎng)膜的細胞向黃斑區(qū)遷移積聚有關，這些細胞能形成具有收縮能力的纖維膜(圖1)。
1)玻璃體后脫離：臨床所見原發(fā)性黃斑前膜絕大多數(shù)(80%～95%)發(fā)生于玻璃體后脫離之后，此符合老年性玻璃體變化的規(guī)律，故多見于老年人。在玻璃體后脫離的過程中，由于玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引作用，拉松了視網(wǎng)膜內界膜，刺激了視網(wǎng)膜表面的星狀細胞，使之能透過受損的內界膜向視網(wǎng)膜內表面遷移;另一方面，視網(wǎng)膜表面由于失去玻璃體附著后，有利于視網(wǎng)膜表面細胞增殖并向黃斑區(qū)遷移。再者玻璃體后脫離后，殘留于黃斑部表面的薄層玻璃體后皮質及其中的玻璃體細胞，促使視網(wǎng)膜表面細胞向黃斑部遷移和滯留。
(2)細胞遷移：用免疫組化及電子顯微鏡的檢查方法，對黃斑前膜的細胞及細胞外成分作了分析研究。在原發(fā)性黃斑前膜中的主要細胞成分是Müller細胞，它們可穿越完整的內界膜。其次是色素上皮細胞，可能具有穿越無孔視網(wǎng)膜的能力，或通過周邊部細微裂孔向視網(wǎng)膜內表面遷移。另一些細胞包括成纖維細胞、肌原纖維母細胞、神經(jīng)膠質細胞、透明細胞、周細胞和巨噬細胞，這些細胞可能來自視網(wǎng)膜血循環(huán)，有的屬于玻璃體內自身的細胞成分。細胞外基質(如fibronectine、vitronectine和thrombospondine等)來自血-視網(wǎng)膜屏障破損處的血漿，或由遷移至視網(wǎng)膜表面的色素上皮合成。視網(wǎng)膜前細胞通過這些物質相互連接并形成纖維性膜組織，其中的肌原纖維母細胞的收縮可引起膜的收縮，從而牽引視網(wǎng)膜，引起一系列病理改變和臨床癥狀。
2.根據(jù)引起前膜的原發(fā)性眼病及構成前膜的細胞成分不同，繼發(fā)性黃斑前膜大致可分成2類：
(1)孔源性視網(wǎng)膜脫離及其復位手術操作(如電凝、冷凝或光凝，術中或術后的出血或葡萄膜反應等)引起，稱為黃斑皺褶(macular pucker)。它是臨床最常見的一種繼發(fā)性黃斑前膜，發(fā)生率高達50%以上，常在術后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生。此類前膜組成以色素上皮細胞為主，來自視網(wǎng)膜的色素上皮層，穿過視網(wǎng)膜裂孔移至黃斑區(qū)。孔源性視網(wǎng)膜脫離手術后形成黃斑前膜的危險因素是：
①患者年齡較大。
②術前視網(wǎng)膜條件差，如視網(wǎng)膜全脫離，玻璃體視網(wǎng)膜增殖病變(PVR)明顯，出現(xiàn)視網(wǎng)膜固定皺褶者。
③術前或術后有玻璃體積血。
④穿刺或切開鞏膜脈絡膜放液，尤其多處放液者。
⑤術中使用，尤其大范圍、過量電凝、冷凝或光凝者。
(2)視網(wǎng)膜血管病、炎癥或外傷等均可繼發(fā)黃斑前膜。其他眼病例如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、后葡萄膜炎、Bechet病、Eales病、玻璃體積血、Von-Hippel病、眼內腫瘤、眼球外傷、眼內容物炎等也可引起。由于原發(fā)眼病不同，前膜的細胞成分不盡相同，例如炎癥性者以炎癥細胞常見，伴以上皮或神經(jīng)膠質細胞。
鑒于原發(fā)眼病的存在，繼發(fā)性黃斑前膜影響視力的程度常難以判斷。而且大部分病眼前膜的發(fā)展緩慢，后期常處于穩(wěn)定狀態(tài)，玻璃體后脫離不多見，且約40%存在黃斑囊樣變性。
(二)發(fā)病機制
1.玻璃體后脫離在特發(fā)性黃斑部前膜形成中的作用 玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)在65歲以上的老年人中發(fā)生率為60%以上，從60到70歲，其發(fā)生率由20%提高到52%。在特發(fā)性黃斑部前膜患者中，玻璃體后脫離是最常見的眼部伴隨改變，發(fā)生率為57%～100%，多數(shù)是完全性玻璃體后脫離。同樣在發(fā)生玻璃體后脫離的患者中，特發(fā)性黃斑部前膜的發(fā)生率也很高。推測當玻璃體出現(xiàn)后脫離時，局部視網(wǎng)膜解剖結構發(fā)生了相應的變化，使視網(wǎng)膜更容易遭受損傷。玻璃體后脫離時，對后極部產(chǎn)生牽引力，內界膜的薄弱區(qū)受此牽拉，容易產(chǎn)生破損，這是造成視網(wǎng)膜表面細胞增生和黃斑前膜形成的開端。如果玻璃體不完全后脫離持續(xù)存在，將造成持續(xù)的玻璃體黃斑牽引，導致黃斑損害如黃斑囊樣水腫等。
雖然玻璃體后脫離與特發(fā)性黃斑部前膜關系密切，但仍有相當一部分特發(fā)性黃斑部前膜病人發(fā)病時不存在玻璃體后脫離。特發(fā)性黃斑部前膜的發(fā)生與玻璃體后脫離的關系尚需探討。
2.細胞移行與特發(fā)性黃斑部前膜的發(fā)生發(fā)展 一般認為神經(jīng)膠質細胞來源于視網(wǎng)膜內層，經(jīng)內界膜的破損處移行到視網(wǎng)膜內表面，并沿視網(wǎng)膜表面增生，向四周移行。從解剖學角度看，視盤和大血管表面的內界膜比較薄弱，容易產(chǎn)生破口，為神經(jīng)膠質細胞的移行提供通道。電子顯微鏡下可觀察到增生的黃斑前膜組織直接與內界膜破裂處相延續(xù)，證實了這一理論。
黃斑前膜的另一細胞構成——視網(wǎng)膜色素上皮細胞可能通過以下方式向視網(wǎng)膜內表面移行：
(1)經(jīng)過亞臨床型視網(wǎng)膜裂孔或自閉性視網(wǎng)膜裂孔進入視網(wǎng)膜內表面。
(2)視網(wǎng)膜色素上皮細胞可能由神經(jīng)膠質細胞轉化而來。
(3)玻璃體內各種理化因素對視網(wǎng)膜色素上皮細胞產(chǎn)生趨化作用，使之完成跨視網(wǎng)膜遷移。在玻璃體腔各種因素的影響下，視網(wǎng)膜色素上皮細胞發(fā)生形態(tài)改變，通過細胞變形作用，由視網(wǎng)膜外層移行到視網(wǎng)膜內表面。視網(wǎng)膜色素上皮細胞又能釋放趨化因子，吸引星形膠質細胞等。
(4)此外，視網(wǎng)膜內表面也有可能存在靜息的原始視網(wǎng)膜色素上皮細胞，被各種因素激活。但這些推測目前均無明確證據(jù)。
3.特發(fā)性黃斑部前膜造成的視網(wǎng)膜病理生理改變 電子顯微鏡下觀察證實，特發(fā)性黃斑部前膜內細胞成分的收縮，導致視網(wǎng)膜受牽拉而形成形態(tài)各異的前膜。黃斑前膜的收縮對視網(wǎng)膜造成的牽引力主要在切線方向，所以引起黃斑囊樣水腫的幾率較小。如果黃斑前膜形成的同時伴有玻璃體黃斑牽引，則容易產(chǎn)生黃斑囊樣水腫，甚至板層黃斑裂孔。
黃斑中心凹被牽引，將發(fā)生變形、移位。黃斑周圍小血管被前膜牽引、壓迫，產(chǎn)生擴張、變形、靜脈回流障礙、毛細血管血流速度降低等，將導致血管滲漏、出血斑等現(xiàn)象。臨床上可出現(xiàn)視物變形、擴大或縮小、視疲勞等癥狀。