通過(guò)觸診，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為4%-7%，借助超聲的檢出率可達(dá)19%-67%。

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是單發(fā)結(jié)節(jié)，區(qū)別良惡性有重要意義。今天來(lái)看看頂級(jí)期刊NEJM給出的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查吧。

細(xì)針穿刺與Bethesda分類(lèi)

甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA）及細(xì)胞學(xué)檢查是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及是否手術(shù)最敏感、價(jià)廉的方法。

ATA推薦甲狀腺結(jié)節(jié)行FNA的適應(yīng)證：

對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查，根據(jù)Bethesda分類(lèi)系統(tǒng)將結(jié)果分為六類(lèi)，對(duì)于不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)要采取相應(yīng)的處置辦法：

對(duì)于FNA細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為AUS/FLUS或FN/SFN的不確定結(jié)節(jié)性質(zhì)的標(biāo)本，應(yīng)進(jìn)一步行基因檢測(cè)。

基因表達(dá)分析

有研究評(píng)估FNA不確定性質(zhì)標(biāo)本中167個(gè)基因mRNA表達(dá)情況，計(jì)算出AUS/FLUS不是惡性結(jié)節(jié)的陰性預(yù)測(cè)值為95%，F(xiàn)N/SFN為94%，而AUS/FLUS為惡性結(jié)節(jié)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為38%，F(xiàn)N/SFN為37%。

也就是說(shuō)，如果AUS/FLUS或FN/SFN的患者進(jìn)行基因表達(dá)分析得出陰性結(jié)果，這名患者可以不必立即進(jìn)行甲狀腺切除手術(shù)。

突變分析

乳頭狀甲狀腺癌基因異常包括BRAF和RAS突變、RET/PTC易位、TERT啟動(dòng)子突變，濾泡狀甲狀腺癌基因異常有RAS和PIK3A突變、PAX8-PPARγ易位。

對(duì)于FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果為不確定性質(zhì)的標(biāo)本進(jìn)行突變分析，不是惡性結(jié)節(jié)的陰性預(yù)測(cè)值為86%-94%，是惡性結(jié)節(jié)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87%-88%。

如果標(biāo)本BRAF突變陽(yáng)性，幾乎100%是甲癌，而RAS突變陽(yáng)性，甲癌可能性也達(dá)80%-90%。也就是說(shuō)，突變分析有助于確診「可疑惡性」標(biāo)本為惡性結(jié)節(jié)，從而制定相應(yīng)手術(shù)方式。

基因表達(dá)分析的陰性預(yù)測(cè)值高，敏感性高，如果不確定性質(zhì)標(biāo)本為低度惡性可能，可以選擇基因表達(dá)分析排除惡性結(jié)節(jié)。

突變分析的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，特異性高，如果臨床或影像學(xué)有可疑征象時(shí)，可以選擇突變分析確定結(jié)節(jié)性質(zhì)并決定是否手術(shù)。

臨床處理

經(jīng)過(guò)病史采集、查體、TSH檢測(cè)和超聲檢查后，根據(jù)結(jié)節(jié)大小、臨床和超聲征象選擇是否進(jìn)行FNA。

對(duì)于結(jié)節(jié)最大直徑≥2cm、無(wú)可疑征象，以及結(jié)節(jié)≥1cm、伴超聲可疑征象者，需進(jìn)行FNA。

由細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師根據(jù)Besthesda分類(lèi)報(bào)告標(biāo)本細(xì)胞學(xué)結(jié)果。如果結(jié)果回報(bào)為良性，結(jié)節(jié)無(wú)顯著生長(zhǎng)等可疑征象，可在1-2年內(nèi)隨訪，不必復(fù)查FNA。

如果結(jié)果回報(bào)為不確定性質(zhì)結(jié)節(jié)，由有經(jīng)驗(yàn)細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師復(fù)勘后仍不確定，可選擇的辦法包括：6-12個(gè)月內(nèi)復(fù)查FNA，或進(jìn)一步行分子學(xué)分析，或行手術(shù)。

甲功正常的良性結(jié)節(jié)患者不必給予甲狀腺激素藥物治療。

手術(shù)方式有甲狀腺葉切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)（清除或不清除頸部淋巴結(jié)）等術(shù)式。

甲狀腺全切術(shù)適用于以下情況：

（1）結(jié)節(jié)表達(dá)突變癌基因（如BRAF突變）。

（2）FNA結(jié)果提示惡性或可疑惡性。

（3）雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，至少有一個(gè)結(jié)節(jié)有手術(shù)指征。

（4）既往童年期頭頸部放射史或家族甲癌病史。

（5）結(jié)節(jié)直徑＞4cm。

（6）患有嚴(yán)重心肺疾病患者，即使不符合上訴條件，也應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)，以避免進(jìn)行二次手術(shù)。

甲狀腺全切術(shù)后有0.2%-1.9%患者發(fā)生永久性低鈣血癥，有0.4%患者由于喉返神經(jīng)受損出現(xiàn)聲音嘶啞。所有甲狀腺全切術(shù)后患者和一些甲狀腺部分切除術(shù)后患者需終生服用外源性左旋甲狀腺素，監(jiān)測(cè)甲功。

仍待解決的問(wèn)題

對(duì)于直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果存在臨床或超聲可疑征象時(shí)，行FNA能否有助于改善治療結(jié)局仍需要進(jìn)一步研究。

而對(duì)于直徑＞4cm的結(jié)節(jié)，即使FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果回報(bào)良性，是否行手術(shù)治療也有爭(zhēng)議。

對(duì)于不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)，臨床工作中一般要么選擇繼續(xù)密切觀察，要么選擇診斷性手術(shù)。ATA指南推薦在結(jié)合臨床和影像學(xué)特點(diǎn)并與患者充分溝通利弊后進(jìn)行分子學(xué)檢查，進(jìn)一步判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。

目前新一代測(cè)序技術(shù)或全基因組測(cè)序能夠有效判定結(jié)節(jié)良惡性，但還需在實(shí)踐中收集更多數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估。如果患者不愿接受隨訪觀察過(guò)程中不確定性的煎熬，也可根據(jù)個(gè)人意愿選擇診斷性手術(shù)。

此外，關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌過(guò)度診斷、過(guò)度治療的問(wèn)題也值得關(guān)注。比如甲狀腺微小乳頭狀癌，具有生物學(xué)惰性特點(diǎn)，采用非手術(shù)干預(yù)處置的患者預(yù)后好于接受創(chuàng)傷性手術(shù)治療，但需要更多證據(jù)來(lái)證實(shí)。