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甲狀腺結(jié)節(jié)這樣做治療

2018-03-04 來源:中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專委會  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:對于甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是單發(fā)結(jié)節(jié),區(qū)別良惡性有重要意義。今天來看看頂級期刊NEJM給出的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查吧。

通過觸診,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為4%-7%,借助超聲的檢出率可達19%-67%。

對于甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是單發(fā)結(jié)節(jié),區(qū)別良惡性有重要意義。今天來看看頂級期刊NEJM給出的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查吧。

細針穿刺與Bethesda分類

甲狀腺細針穿刺(FNA)及細胞學(xué)檢查是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及是否手術(shù)最敏感、價廉的方法。

ATA推薦甲狀腺結(jié)節(jié)行FNA的適應(yīng)證:

對標本進行細胞病理學(xué)檢查,根據(jù)Bethesda分類系統(tǒng)將結(jié)果分為六類,對于不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)要采取相應(yīng)的處置辦法:

對于FNA細胞學(xué)檢查結(jié)果為AUS/FLUS或FN/SFN的不確定結(jié)節(jié)性質(zhì)的標本,應(yīng)進一步行基因檢測。

基因表達分析

有研究評估FNA不確定性質(zhì)標本中167個基因mRNA表達情況,計算出AUS/FLUS不是惡性結(jié)節(jié)的陰性預(yù)測值為95%,F(xiàn)N/SFN為94%,而AUS/FLUS為惡性結(jié)節(jié)的陽性預(yù)測值為38%,F(xiàn)N/SFN為37%。

也就是說,如果AUS/FLUS或FN/SFN的患者進行基因表達分析得出陰性結(jié)果,這名患者可以不必立即進行甲狀腺切除手術(shù)。

突變分析

乳頭狀甲狀腺癌基因異常包括BRAF和RAS突變、RET/PTC易位、TERT啟動子突變,濾泡狀甲狀腺癌基因異常有RAS和PIK3A突變、PAX8-PPARγ易位。

對于FNA細胞學(xué)結(jié)果為不確定性質(zhì)的標本進行突變分析,不是惡性結(jié)節(jié)的陰性預(yù)測值為86%-94%,是惡性結(jié)節(jié)的陽性預(yù)測值為87%-88%。

如果標本BRAF突變陽性,幾乎100%是甲癌,而RAS突變陽性,甲癌可能性也達80%-90%。也就是說,突變分析有助于確診「可疑惡性」標本為惡性結(jié)節(jié),從而制定相應(yīng)手術(shù)方式。

基因表達分析的陰性預(yù)測值高,敏感性高,如果不確定性質(zhì)標本為低度惡性可能,可以選擇基因表達分析排除惡性結(jié)節(jié)。

突變分析的陽性預(yù)測值高,特異性高,如果臨床或影像學(xué)有可疑征象時,可以選擇突變分析確定結(jié)節(jié)性質(zhì)并決定是否手術(shù)。

臨床處理

經(jīng)過病史采集、查體、TSH檢測和超聲檢查后,根據(jù)結(jié)節(jié)大小、臨床和超聲征象選擇是否進行FNA。

對于結(jié)節(jié)最大直徑≥2cm、無可疑征象,以及結(jié)節(jié)≥1cm、伴超聲可疑征象者,需進行FNA。

由細胞病理學(xué)醫(yī)師根據(jù)Besthesda分類報告標本細胞學(xué)結(jié)果。如果結(jié)果回報為良性,結(jié)節(jié)無顯著生長等可疑征象,可在1-2年內(nèi)隨訪,不必復(fù)查FNA。

如果結(jié)果回報為不確定性質(zhì)結(jié)節(jié),由有經(jīng)驗細胞病理學(xué)醫(yī)師復(fù)勘后仍不確定,可選擇的辦法包括:6-12個月內(nèi)復(fù)查FNA,或進一步行分子學(xué)分析,或行手術(shù)。

甲功正常的良性結(jié)節(jié)患者不必給予甲狀腺激素藥物治療。

手術(shù)方式有甲狀腺葉切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)(清除或不清除頸部淋巴結(jié))等術(shù)式。

甲狀腺全切術(shù)適用于以下情況:

(1)結(jié)節(jié)表達突變癌基因(如BRAF突變)。

(2)FNA結(jié)果提示惡性或可疑惡性。

(3)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),至少有一個結(jié)節(jié)有手術(shù)指征。

(4)既往童年期頭頸部放射史或家族甲癌病史。

(5)結(jié)節(jié)直徑>4cm。

(6)患有嚴重心肺疾病患者,即使不符合上訴條件,也應(yīng)行甲狀腺全切術(shù),以避免進行二次手術(shù)。

甲狀腺全切術(shù)后有0.2%-1.9%患者發(fā)生永久性低鈣血癥,有0.4%患者由于喉返神經(jīng)受損出現(xiàn)聲音嘶啞。所有甲狀腺全切術(shù)后患者和一些甲狀腺部分切除術(shù)后患者需終生服用外源性左旋甲狀腺素,監(jiān)測甲功。

仍待解決的問題

對于直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),如果存在臨床或超聲可疑征象時,行FNA能否有助于改善治療結(jié)局仍需要進一步研究。

而對于直徑>4cm的結(jié)節(jié),即使FNA細胞學(xué)結(jié)果回報良性,是否行手術(shù)治療也有爭議。

對于不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié),臨床工作中一般要么選擇繼續(xù)密切觀察,要么選擇診斷性手術(shù)。ATA指南推薦在結(jié)合臨床和影像學(xué)特點并與患者充分溝通利弊后進行分子學(xué)檢查,進一步判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。

目前新一代測序技術(shù)或全基因組測序能夠有效判定結(jié)節(jié)良惡性,但還需在實踐中收集更多數(shù)據(jù)進行評估。如果患者不愿接受隨訪觀察過程中不確定性的煎熬,也可根據(jù)個人意愿選擇診斷性手術(shù)。

此外,關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌過度診斷、過度治療的問題也值得關(guān)注。比如甲狀腺微小乳頭狀癌,具有生物學(xué)惰性特點,采用非手術(shù)干預(yù)處置的患者預(yù)后好于接受創(chuàng)傷性手術(shù)治療,但需要更多證據(jù)來證實。

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