目前各種腫瘤的發(fā)病率日漸增高，甲狀腺癌亦是如此。隨著科學及新技術的不斷進步，從簡單的手術刀到腔鏡手術，再到現(xiàn)在如火如荼開展的機器人手術，歷經(jīng)100年的發(fā)展，甲狀腺手術方式歷久彌新，呈現(xiàn)出一花獨放不是春、百花爭艷春滿園的態(tài)勢。到底它們孰優(yōu)孰劣，臨床中應該如何選擇呢？

　　中國研醫(yī)會甲狀腺青年委員會副主任委員、中國醫(yī)促會甲狀腺青年委員會副主任委員、河南省藥理學會甲狀腺藥理專業(yè)委員會主任委員、鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科博士生導師殷德濤教授，在甲狀腺青年說第二季的舞臺上，以題為：《在爭議中前行，在研究中發(fā)展—百花齊放的甲狀腺手術方式》的報告，啟發(fā)大家一探究竟。

　　甲狀腺癌手術方式的前世今生

　　公元2世紀：古希臘首例甲狀腺腫切除術

　　1511年

　　達芬奇首次描繪甲狀腺解剖形態(tài)及介紹其功能；

　　1646年

　　首例手術刀進行的甲狀腺葉切除術；

　　1808年

　　首例「全甲狀腺切除術」；

　　1821年

　　6例巨大甲狀腺腫瘤成功切除；

　　1877年

　　外科鼻祖Billroth成功完成48例甲狀腺手術；

　　1909年

　　Kocher改進手術器械及方式，降低甲狀腺手術死亡率，獲諾貝爾醫(yī)學獎；

　　甲狀腺手術方式眾多，包括傳統(tǒng)開放術式、腔鏡術式、改良MICCOLI術式、機器人輔助手術、射頻消融手術等，它們各有自己的適應癥。

　　傳統(tǒng)開放手術

　　傳統(tǒng)開放手術是臨床最常見、最經(jīng)典的手術方式，是目前甲狀腺手術的主流術式。無論甲狀腺單側腺葉切除、雙側腺葉切除、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃還是頸側區(qū)淋巴結清掃都可以完成。一般切口選在胸骨柄上窩2cm，低領狀弧形切口應用最廣泛，單側斜切口對于單側手術很方便，但雙側手術不推薦。

　　這種術式的優(yōu)點在于手術野暴露清楚、操作起來方便，手術時間較短，且適用于所有甲狀腺手術，簡直是各種甲狀腺疾病手術的「萬金油」，是外科醫(yī)生最常用也最熟練的，在目前甚至很長一段時間都會占主導地位。但是遺憾的是可能會留下頸部瘢痕，或深或淺，影響美觀。

　　腔鏡術式

　　1996年開展首例甲狀旁腺腔鏡手術，并逐漸引入甲狀腺腔鏡手術。腔鏡手術相對于傳統(tǒng)手術留疤痕、影響美觀而應用而生，近年來發(fā)展迅猛，但不適用于所有甲狀腺手術，因此甲狀腺腔鏡手術有很明確的適應征。其最大的適應癥就是有頸部強烈美容需求的患者，其次需滿足以下適應癥：良性腫瘤的最大直徑≤6cm、Ⅱ度腫大以下的原發(fā)性甲亢、分化型甲狀腺癌（d≤2cm）、腫瘤沒有侵犯臨近器官（無胸骨后病灶）以及頸部側區(qū)可疑淋巴結轉移(d≤2cm)。

　　禁忌癥包括：無頸部美容要求的患者；分化型癌，腫瘤大于2cm；Ⅲ度腫大的原發(fā)性甲亢；頸部及胸部有手術史；甲狀腺未分化癌或者髓樣癌；腫瘤浸潤食道、氣管或喉返神經(jīng)，或者全身其他部位有遠處轉移者。頸部側區(qū)淋巴結轉移是相對禁忌。

　　腔鏡手術入路多，常規(guī)的入路是胸乳或全乳暈入路，其次還有鎖骨下入路、腋窩入路、耳后入路、口腔入路、腋窩胸乳入路等。人工建腔非常重要，決定了手術的成敗。

　　這種術式的最大優(yōu)點是視野很清楚，神經(jīng)、血管清晰分辨，易于保護重要器官。腔鏡手術操作精細，頸部無瘢痕，在美觀上有很大的進步。但是這種術式的爭議也很多，尤其淋巴結能否徹底清掃存在疑問，而且手術時間會延長，麻醉時間延長，費用增加，因此嚴格把握手術適應癥至關重要。

　　改良MICCOLI術式

　　改良MICCOLI術式介于開放手術與腔鏡手術之間，在臨床上也占有一席之地，可用于甲狀腺的腺葉切除、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃以及頸側區(qū)淋巴結清掃。其最大的優(yōu)勢在于利用很小的切口，通過腔鏡放大完成頸側區(qū)淋巴結清掃，完美結合了開放手術和腔鏡手術的優(yōu)點。它的切口是在沿皮紋橫切口、胸骨柄上窩1cm處，一般是2-3cm，若有頸側區(qū)淋巴結清掃則適當延長切口。

　　因為切口小，這種術式優(yōu)點十分明顯。它安全、易行、操作小、適應癥廣泛，屬于微創(chuàng)手術。而且容易被臨床大夫掌握，如果操作難以完成也可以擴大切口，應用傳統(tǒng)甲狀腺手術方式完成手術。但是這種術式也存在操作空間小，且切口小容易拉傷以及頸部留有瘢痕影響美觀等缺點。

　　機器人輔助手術

　　2004年美國Profanter醫(yī)生最先報道了DaVinci機器人輔助腔鏡甲狀腺手術，隨后在韓國、中國香港等地得到普及。

　　甲狀腺機器人輔助手術的適用范圍和腔鏡類似，包括：

　　1）良性甲狀腺疾?。褐睆?le;5cm的甲狀腺結節(jié)；

　　2）Ⅰ～Ⅱ度腫大的原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進；

　　3）甲狀腺癌：腫瘤直徑≤2cm；無氣管、食管和血管神經(jīng)等鄰近器官侵犯；

　　4）無頸部淋巴結廣泛轉移且腫大淋巴結無融合固定；

　　5）上縱隔無淋巴結腫大；

　　6）甲狀腺旁腺功能亢進：術前定位甲狀旁腺位于頸部，且能耐受手術、無胸廓畸形的原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病人。

　　它的優(yōu)點在于美觀，屬于美容手術，而且術中三維成像，視野更清楚，且操作臂360°運動十分靈活，可以避免損傷周圍神經(jīng)及血管。但是作為一種新型技術，機器人手術費用高昂，且可操作的機器人的術者需要進行專門資格培訓，目前國內擅長機器人手術，擁有資質證書的外科大夫尚不多，有待進一步發(fā)展。

　　射頻消融手術

　　射頻消融手術包括超聲引導下經(jīng)皮射頻消融術（RFA）、經(jīng)皮微波消融術（MWA）以及經(jīng)皮激光消融術（LA）等。射頻消融術近3年興起，目前適應癥尚存爭議。

　　2012年韓國甲狀腺結節(jié)射頻消融治療共識提出射頻消融手術適用于：

　　良性甲狀腺結節(jié)：1）出現(xiàn)局部癥狀如頸部疼痛或不適、呼吸困難、異物感及咳嗽等；2）影響外觀；3）自主功能性結節(jié)合并甲亢。

　　復發(fā)性甲狀腺癌：患者為手術禁忌或拒絕手術者。

　　該共識還提出甲狀腺濾泡腫瘤和原發(fā)性甲狀腺癌不推薦射頻消融治療。

　　而在國內，目前對射頻消融術治療甲狀腺疾病，有明確的適應癥：

　　甲狀腺良性結節(jié)，需同時滿足1-2項并滿足第3項之一者：

　　1）超聲提示良性，F(xiàn)NA證實良性結節(jié)；

　　2）經(jīng)評估，患者自身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀意愿拒絕外科手術治療的；

　　3）同時需滿足以下條件之一：①自主功能性結節(jié)引起甲亢癥狀的；②患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）；③患者存在與結節(jié)明顯相關的自覺癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的。

　　甲狀腺微小癌，需同時滿足以下3項：

　　1）超聲提示單發(fā)結節(jié)，直徑≤1cm，沒有貼近包膜（距離＞2mm），F(xiàn)NA證實為乳頭狀癌，頸側區(qū)沒有可疑淋巴結轉移；

　　2）經(jīng)評估，患者自身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀拒絕外科手術治療的；

　　3）患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）。

　　2012年中國《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》明確提出不建議常規(guī)使用非手術方法治療良性甲狀腺結節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、經(jīng)皮無水酒精注射、經(jīng)皮激光消融、射頻消融治療。而且目前國內對甲狀腺手術的術式要求是：全/近全甲狀腺切除術或甲狀腺葉+峽部切除術。而射頻消融是局部治療，無法達到根治的目的。

　　射頻消融術目前絕大部分應用于良性結節(jié)的治療，對良性結節(jié)的治療有一定有效性和安全性，不失為一種有益的補充。但是對于惡性腫瘤，能否應用射頻消融術存在很大的爭議。國內外主要指南對于初治、可手術的分化型甲狀腺癌均不推薦射頻消融，目前缺乏足夠的循證醫(yī)學依據(jù)支持消融治療在甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）患者的有效性和安全性。

　　隨后，我們還將推送《射頻消融術在甲狀腺疾病運用的是與非》，看不同專家同臺探討射頻消融術的是是非非，請持續(xù)關注「甲狀腺書院」。

　　小結

　　甲狀腺手術方式呈現(xiàn)百花齊放的態(tài)勢，從學術發(fā)展來說非常值得肯定；但如果具體到每一位患者，選擇什么樣的手術方式才最好？殷德濤教授坦言，在臨床工作中，需要充分考慮原發(fā)疾病的適應術式以及患者意愿，選擇對患者最合適的手術方式才是最有益的。