遇到不確定性甲狀腺結(jié)節(jié)你該怎么辦

　　甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床較為常見，在影像設(shè)備常規(guī)投入到臨床對甲狀腺結(jié)節(jié)進行篩查之前，僅通過觸診只能發(fā)現(xiàn)約 5%～10% 的甲狀腺結(jié)節(jié)。而隨著頸部超聲、CT、MRI 投入臨床使用后，臨床臨床甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出得以提高至約 20%～60%。

　　臨床工作中僅得出「甲狀腺結(jié)節(jié)」的診斷顯然是不夠的，外科醫(yī)生必須要了解其病理性質(zhì)。2008 年公布的 Bethesda 甲狀腺細胞病理報告系統(tǒng) ( BSRTC)，有利于細化甲狀腺在細胞層面上的定義以及規(guī)范臨床管理，目前得到廣泛認可。

　　BSRTC 根據(jù)細針穿刺活檢（FNA）報告定義了 6 種診斷類型。分別是：

　　無診斷價值（N）；

　　良性（B）；

　　不確定價值的不典型增生（AUS）/不確定價值的濾泡型病變（FLUS）；

　　濾泡型腫瘤或懷疑濾泡型腫瘤（SFN）/嗜酸性細胞腺瘤（HCN）；

　　懷疑惡性（SM）；

　　惡性。

　　從上邊的分類可以看到，BSRTC 系統(tǒng)中的六種分類中有三類（AUS/FLUS、SFN/HCN、SM）對于是否惡性的判斷為「不確定」，其在所有 FNA 報告中不確定診斷的發(fā)生率約 20%～30%，這個結(jié)果無論對于患者還是治療醫(yī)生來說都是一個極大的挑戰(zhàn)。

　　要知道，根據(jù)美國甲狀腺管理協(xié)會關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南，通過 FNA 在細胞層面上對甲狀腺結(jié)節(jié)進行分析已經(jīng)成為了判斷其性質(zhì)的金標準。因為這一金標準的不確定性，很多甲狀腺結(jié)節(jié)患者為了獲得準確的組織學(xué)診斷不得不接受甲狀腺切除術(shù)。

　　為避免這種過度治療的情況，已有學(xué)者提出：可根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小對其良惡性進行預(yù)測。那么，針對不確定性甲狀腺結(jié)節(jié)是否可以通過結(jié)節(jié)的大小對良惡性進行預(yù)測呢？來自美國的 Kiernan 就此展開研究，最終該文章發(fā)表與 2016 年 11 月的 Journal of the American College of Surgeons 雜志上。

　　研究設(shè)計

　　對自 2009 年 7 月至 2016 年 6 月該研究中心的腫瘤外科和內(nèi)分泌外科所有經(jīng)受甲狀腺切除術(shù)且術(shù)前經(jīng)受甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺的 1104 位甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行回顧性分析。

　　收集資料：收集所有入組患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料、經(jīng)超聲判斷的結(jié)節(jié)大小、FNA 結(jié)果、手術(shù)適應(yīng)癥以及最終的組織學(xué)診斷。

　　入選標準：這些患者中，461 位經(jīng) FNA 后判斷為不確定性（Bethesda 分類中的 III、IV 以及 V），即：AUS/FLUS、SFN/HCN、SM 三類。

　　研究中的甲狀腺切除術(shù)主要適應(yīng)癥為 FNA 判斷結(jié)果屬于不確定類別。附加適應(yīng)癥包括：結(jié)節(jié)大小、是否壓迫癥狀、Graves 病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺功能亢進合并結(jié)節(jié)。

　　排除標準：術(shù)前已有證據(jù)顯示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；根據(jù)每一個 FNA Bethesda 不確定分類，創(chuàng)建性別或年齡 Logisti 回歸模型分析結(jié)節(jié)尺寸大小與惡性之間的相關(guān)性。

　　評估：兩位經(jīng)認定的病理學(xué)專家閱讀本院甲狀腺細胞學(xué)標本，大部分外院的的病理學(xué)結(jié)果也由本院專家再次回顧。記錄每個細胞分類中惡性病變的比例，根據(jù)最終的病理結(jié)果確定病變是否為癌組織。

　　主要結(jié)果

　　在檢索時間內(nèi)，共 1104 位患者經(jīng)受甲狀腺結(jié)節(jié) FNA 以及隨后的甲狀腺切除術(shù)，其中 461（42%）位患者在 FNA 結(jié)果屬于不確定類別。該研究中所有患者的平均年齡是 51 歲，大部分患者為女性（75%）。

　　AUS/FLUS, SFN 和 HCN 組在結(jié)節(jié)大小方面沒有明顯差異，但是相比較 SFN 組（平均大小 2.45 cm）、HCN 組（平均大小 2.2 cm）和 AUS/FLUS 組，SM 組（平均大小 1.6 cm）結(jié)節(jié)更小。

　　不同于 BSRTC 系統(tǒng)提到的 AUS/FLUS 惡性率（5%～15%），本研究其惡性率略有上升（16%），并且 AUS 組（23%）和 FLUS（14%）之間略有不同。

　　通過 logistic 回歸模型分析結(jié)節(jié)尺寸與惡性之間的關(guān)系，在總體上，不確定病變的結(jié)節(jié)大小與惡性率并無關(guān)系。

　　在 SFN 組、HCN 組、AUS/FLUS 組和 SM 組病變的結(jié)節(jié)大小與惡性率也無關(guān)系；但是在 HCN 組，結(jié)節(jié)大小與惡性率明顯相關(guān)；另外，將不確定病變分為＜2 cm 和＞2 cm 組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)＞2 cm 組中惡性率更低，這個相關(guān)性在單個 Bethesda 分類中不能體現(xiàn)。

　　重要信息

　　該研究對所有入選患者進行了總體分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小并不能在惡性方面起到預(yù)測作用。但是在嗜酸性細胞腺瘤組 (HCN)，甲狀腺結(jié)節(jié)大小與癌性率的增加存在聯(lián)系。

　　由于 AUS/FLUS, SFN 和 SM 病變趨向于濾泡性，在超聲上無明顯特異性。另外，目前分子層面上的檢測在臨床上并沒有常規(guī)使用，因此對于不確定病變的手術(shù)該如何決策，臨床往往缺乏有效的方法。

　　簡言之，該研究結(jié)論為：HCN 型甲狀腺結(jié)節(jié)更有可能變?yōu)閻盒裕菍τ?AUS/FLUS、SFN 和 SM 型患者，結(jié)節(jié)大小并不能預(yù)測惡性率。臨床表現(xiàn)、超聲學(xué)特征、特定學(xué)會惡性率以及分子學(xué)檢測對于治療指南都是極為重要的參考因素。

　　那么該研究中心是如何對是否手術(shù)進行評估呢？記住以下三條：

　　1. 以該研究為例，由于 SM 結(jié)節(jié)惡性率往往大于 65%，因此常推薦甲狀腺切除術(shù)，根據(jù)具體病情需要，患者有可能下一步接受放療。

　　2.  對于 AUS/FLUS 組，該研究中心常常重復(fù) FNA，如果兩次結(jié)果均為 AUS/FLUS 并且患者想要最大可能的避免不必要的手術(shù)，則需要接受分子檢查（ThyGenX/ThyraMIR）。

　　但是，由于 AUS 型病變在該研究中心惡性率更高，因此對于該類型結(jié)節(jié)患者，推薦甲狀腺腺葉切除術(shù)。另外，在沒有其他臨床發(fā)現(xiàn)的情況下，AUS/FLUS 類型患者可以選擇臨床觀察。

　　3. SFN 和 HCN 型結(jié)節(jié)患者的惡性率分別是 22% 和 25%，結(jié)合超聲學(xué)特征、結(jié)節(jié)大小和數(shù)量決定是否行甲狀腺切除術(shù)。對于大于 3~4 cm 的 SFN/HCN 類型患者，極力推薦全甲狀腺切除。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)飲食大全

　　自古以來，無論生病還是保養(yǎng)，在民以食為天的文化里，我們首先想到的是調(diào)理飲食，達到輔助防治和保養(yǎng)的目的，那么出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)方面的問題究竟在飲食方面我們要注意什么，怎么去吃呢？

　　首先，患者飲食要清淡，要注意避免食用刺激性食物，如：羊肉、咖啡、濃茶、蔥、花椒、桂皮、辣椒等，還不能吃肥膩油煎食物。還有一些蔬菜和食物也需要少吃，例如卷心菜、馬鈴薯、蘿卜、大豆、豌豆、花生。禁食海帶、海魚、海蟄皮、海參、干貝、紫菜、龍蝦、甲魚等含碘高的食物。

　　其次，宜多吃具有增強免疫力的食物，如木耳、香菇、蘑菇、薏米、紅棗、核桃、山藥和新鮮水果等。還有宜多吃具有消結(jié)散腫作用的食物，包括油菜、芥菜、菱、獼猴桃等。

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