轉子間骨折固定的裝置目前種類較多。即便是髓內釘這種內固定，在設計上也存在很多講究。

Nikolaos教授等就轉子間骨折髓內釘相關知識點進行了總結，告訴我們應該選擇長的，還是短的；髓內釘釘孔是選擇鎖定還是非鎖定。相關內容發(fā)表在JOT上。

長短比較

髓內釘治療轉子間骨折時通常采用順行置入。早期髓內釘較多采用短釘設計，髓內釘長度在股骨峽部以上，而到80年代后期，則采用了長釘設計，髓內釘長度跨過峽部，到達股骨髁上水平。目前臨床上對髓內釘?shù)拈L短選擇尚無肯定結論。

有學者認為，長髓內釘再骨折的概率要小于短髓內釘，提供的穩(wěn)定性更好。Norris教授等完成的針對13568例轉子間骨折的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，長髓內釘治療轉子間骨折理論上優(yōu)勢和短髓內釘間并沒有顯著差異。

Okcu教授等完成的一項研究比較了兩種髓內釘，發(fā)現(xiàn)短、長髓內釘在手術時間、再手術率、螺釘切出、淺部或深部感染、骨折不愈合、住院周期、死亡率、Harris髖關節(jié)功能評分等方面無差異，長髓內釘組手術中的透視次數(shù)更多。

Kleweno教授等比較了四種不同類型的髓內釘發(fā)現(xiàn)，不同長度髓內釘?shù)膬裙潭ㄖ車钦郏ǘ?.7%，長1.5%），再手術率（短3.2%，長3.5%）無顯著差異。兩組患者再手術的主要原因是螺釘切出。作者認為，短或長髓內釘在治療股骨轉子間骨折方面的效果無顯著差異。

Hou教授等回顧性分析了長、短髓內釘治療非反斜行轉子間骨折的效果。長、短髓內釘組除手術時間和出血量存在差異外，其他指標方面均無顯著差異。術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。

Boone教授等對201例A.1、A.2型病例進行回顧性分析。長髓內釘?shù)幕颊呤中g時間較長，輸血量較多，術中和術后并發(fā)癥無顯著差異。

Vaughn教授等對256例轉子間骨折患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)嚴重固定失敗的發(fā)生率在長、短髓內釘中基本相似，但使用長髓內釘次要并發(fā)癥發(fā)生率稍高。

基于現(xiàn)有的文獻資料，在沒有出現(xiàn)重大技術進步前，對需要較長工作距離的病例首選長髓內釘，較長工作距離的病例包括：骨折粉碎延伸至轉子下，嚴重骨質疏松病例，有轉移性病灶，或者股骨干有病變需要對股骨干進行保護。

末端鎖定或非鎖定

使用長、短髓內釘固定進行鎖定或非鎖定固定治療轉子間骨折均可獲得良好的效果。

髓內釘?shù)墓δ茴愃朴趦裙潭▕A板，固定后可促進骨折愈合。髓內釘早期承擔負重最高，而后隨著骨折愈合，負重逐漸轉移至股骨側。髓內釘?shù)呢撝厍闆r取決于骨折類型和骨折復位程度。經過擴髓和遠端鎖釘可將生理負荷轉移至股骨近端和遠端。

如遠端無鎖定釘，則髓內釘可使肢體負荷沿著軸向通過骨折斷端轉移至股骨側。骨折固定后，若骨折斷端骨皮質有接觸，則近端的應力可以通過接觸的骨皮質間傳遞；但若骨折斷端間皮質無接觸，則軸向應力完全通過髓內釘傳遞，較容易出現(xiàn)遠端鎖定釘周圍骨皮質的疲勞斷裂，并影響骨折愈合。

遠端鎖定釘在軸向或旋轉不穩(wěn)定的病例中可以維持骨折斷端長度，預防患肢縮短，增加骨折斷端的穩(wěn)定性，允許術后早期開始鍛煉。

現(xiàn)有文獻報道無論從臨床或者生物力學角度均有報道髓內釘固定轉子間骨折不進行遠端鎖定可以獲得較好的效果。

Rosenblum教授等評估了髓內釘遠端鎖定與否對近端應力分布的影響。共8對股骨尸體標本，制備成兩部分穩(wěn)定和四部分不穩(wěn)定轉子間骨折模型，髓內釘遠端采用鎖定或非鎖定固定，軸向施加1800N的應力，作者發(fā)現(xiàn)，遠端鎖定并不改變股骨近端的應力類型，但該研究并沒有對動力鎖定和骨折斷端的旋轉應力等進行考察。

Kane教授等評估了穩(wěn)定轉子間骨折模型的旋轉剛度。鎖定釘提供的旋轉穩(wěn)定性要好于非鎖定模型，對應的其對抗扭力的能力則有所降低。非鎖定和動力鎖定裝置在扭力作用下發(fā)生致命性失敗的概率基本接近，形變能力較好。

后期出現(xiàn)了角度穩(wěn)定性髓內釘，遠端鎖定釘交叉鎖定，髓內釘遠端的鎖定孔大小略大于鎖定釘直徑防止鎖定和髓內釘出現(xiàn)冷焊接。Citak教授等研究發(fā)現(xiàn)，若患者有骨質疏松，則這種設計會造成股骨固定后出現(xiàn)超過15度的旋轉。但這一種類的髓內釘可能造成骨折延遲愈合或不愈合，因為其會限制骨折斷端間的負荷分享，造成髓內釘間的應力負荷。

股骨髓內釘遠端鎖定除了會增加遠端應力導致后期的內固定斷裂，還會增加遠處軟組織激惹，置釘部位的再骨折。在置釘?shù)倪^程中，還有潛在損傷臨近血管的風險。

作者總結，股骨遠端鎖定釘在轉子間骨折應用的病例主要是：

1.嚴重粉碎性骨折；2.轉子下骨折延伸至較遠處；3.嚴重骨質疏松；4.股骨干部位有擴張，遠端不鎖定容易出現(xiàn)髓內釘在股骨干髓腔內擺動產生疼痛；5.或者因為股骨長度縮短，軸線排列不佳，旋轉畸形等原因出現(xiàn)的骨折不愈合等情況。

髓內釘治療轉子間骨折時釘-骨界面的生理應力包括；剪切力，髓內釘內側的壓力部分，外側的張力部分。在一個行走周期內，股骨頭負重的人體重量至少是人體的3倍體重。髓內釘負荷的重量主要取決于骨折類型和復位程度。

若骨折斷端有骨皮質接觸，則大部分的骨折端應力可以通過骨皮質端傳遞，但是若無骨皮質接觸，則骨折端的應力主要由髓內釘遠端鎖定螺釘傳遞。

由此就產生了相關問題，在使用髓內釘時如何確定骨折愈合所需要的軸向和旋轉力矩的閾值？采用斷釘或者遠端不鎖定能不能達到這個閾值？

此外，股骨近端骨折固定的主要目標是讓患者在術后早期進行全負重鍛煉，因此能獲得良好負荷支撐的骨-內固定界面是臨床固定轉子間骨折時的主要目標。

第一代短髓內釘周圍骨折的發(fā)生率較高約5%-23%，主要和髓內釘尾端和后外側骨皮質相接觸、髓內釘外翻放置、髓內釘遠端直徑大、材料剛度較大、髓腔準備較差、遠端置釘技術粗糙等相關。

為了降低短髓內釘周圍骨折發(fā)生率，臨床醫(yī)生開始傾向使用較長的髓內釘。使用較長髓內釘后，跨度較長，可以相應的降低扭轉應力。但長髓內釘也存在遠端鎖定困難，透視時間增多，出血量增多等情況。

隨著技術的改進和材料科學的發(fā)展，髓內釘?shù)闹圃旌蜕a已經有了極大的改進，更符合人體解剖學特征，如頸干角基本接近，有股骨前弓，直徑接近人體髓腔直徑等。但遺憾的是，目前學界的研究結論并沒有證明髓內釘較DHS在治療穩(wěn)定轉子間骨折方面的優(yōu)勢。

回到開篇提到的問題，盡管目前臨床上研究發(fā)現(xiàn)，使用長，短髓內釘治療轉子間骨折在并發(fā)癥發(fā)生率上基本接近，但需要注意上述結論沒有證據(jù)等級高的結論支持。

對轉子間骨折，特別是不穩(wěn)定或反斜行骨折的病例，采用長髓內釘，遠端釘孔采取靜態(tài)鎖定仍是目前臨床中推薦的主流方案。