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重癥手足口病患兒臨床特征再探討

2017-12-07 來源:健客社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:由于部分重癥病例患兒并非由EV71感染所致,也可很快發(fā)展成神經源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎等危重狀態(tài),進而短時間起死亡。
  手足口病為腸道病毒感染引起的常見傳染病,消化道和呼吸道是重要的傳播途徑,6歲以下小兒多發(fā)。其中少部分患兒為重癥病例,可出現腦炎、腦膜炎、脊髓炎、心肌炎等,可能很快出現神經源性肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭、嚴重腦干腦炎等危重狀態(tài),進一步導致患兒死亡。盡管我國原衛(wèi)生部先后發(fā)布《手足口病診療指南(2010年版)》(本文以下簡稱為指南,收錄在《兒科常見疾病診療常規(guī)》系列叢書)以及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》(本文以下簡稱為共識,收錄在《兒科常見疾病診療常規(guī)》系列叢書),但如何早期識別重癥手足口病例仍然缺乏快速實用的方法。
 
  由于部分重癥病例患兒并非由EV71感染所致,也可很快發(fā)展成神經源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎等危重狀態(tài),進而短時間起死亡。近年來由于臨床醫(yī)生以及家長的重視,手足口病重癥病例正逐年減少,手足口病疫苗也已經處于研制階段,但早期識別重癥病例患兒并進行相應的處理措施以控制或阻斷其向“心肺功能衰竭”發(fā)展的“瀑布式”炎癥反應過程仍然是降低手足口病重癥病例患兒死亡率、致殘率,并減少住院床日、費用的關鍵。
 
  重癥手足口病患兒采用咽拭子PCR技術分離出的病毒大部分為EV71病毒,但也存在一部分柯薩奇A16型以及其他腸道病毒陽性的病例,這說明EV71雖然是引起重癥手足口病的主要病原體,并不是唯一的病原體。翻閱文獻,其他腸道病毒如科薩奇病毒A組6型(CA6)、埃可病毒30型(Echo30)等也可導致患兒出現重癥手足口病表現。
 
  指南及共識提出了手足口重癥病例的診斷參考標準以及早期識別指標,但由于手足口病原學的多樣性以及病情變化的差異性,其中許多指標已屬于危重表現。
 
  文獻曾報道過新生兒罹患手足口病甚或發(fā)展為重癥手足口的病例。6月以內嬰兒具有來自于母體的多種抗體,一般不易被感染,手足口病發(fā)病率較低;但由于其自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善,容易合并有先天性心臟病、營養(yǎng)不良、貧血等,各器官臟器功能尚未成熟,承受疾病打擊能力較差,故一旦發(fā)病,則很容易快速進展而成為重癥病例,甚至危重癥病例。
 
  大部分手足口重癥病例出現了嚴重高血壓,但目前國內外對于小兒高血壓的判定標準尚無統(tǒng)一指標,共識也只是指明了5歲以下小兒的嚴重高血壓定義。目前臨床醫(yī)生多根據患兒年齡來判定其正常血壓,即:嬰兒平均收縮壓=(月齡x2+68)mmHg,≥1歲兒童平均收縮壓=(歲x2+80)mmHg,舒張壓=2/3收縮壓來判定。而2015版的《諸福棠實用兒科學第8版》更僅僅指出“高血壓值在新生兒>90/60mmHg,學齡兒童>120/80mmHg,下肢血壓較上肢血壓高10-20mmHg”作為臨床判定小兒高血壓的標準。測量血壓時采用避免患兒劇烈運動或哭鬧并可以閃卡、燈光、語言等吸引患兒注意力的方式并多次測量后取平均值進行記錄,有效的提高了所測結果的準確性及可靠性。我們發(fā)現重癥手足口病患兒血壓升高為其重要的臨床特征,特提出如下小兒手足口病高血壓警戒標準以早期識別重癥手足口病患兒(不含新生兒):1月-2歲:收縮壓>105mmHg,舒張壓>60mmHg;2歲-5歲:收縮壓>110mmHg,舒張壓>70mmHg;≥5歲:收縮壓>115mmHg,舒張壓>75mmHg。
 
  部分手足口重癥病例患兒入院時出現了心率減慢、血壓降低等心血管嚴重衰竭的表現。大多數重癥手足口病患兒早期心率增快、血壓增高,但隨著病情的進展,心血管系統(tǒng)受損程度的加重,出現心血管功能嚴重衰竭時,患兒心率、血壓反而出現下降,并可能在短時間內出現心跳、呼吸停止,因此對于重癥手足口病患兒來說,心率的減慢、血壓的下降往往更提示其病情及其危重。這點在指南和共識中也有所體現。因此,臨床醫(yī)生在診治手足口病患兒時除了要重視患兒心率是否增快、血壓是否增高,更應注意其心率是否異常減慢、血壓是否異常降低,以及時發(fā)現可能隨之出現的心跳停止。
 
  手足口患兒血常規(guī)檢查,指南及共識中也均提到重癥病例白細胞計數(WBC)明顯升高。但對比分析重癥患兒白細胞計數以及中性粒細胞計數機百分比發(fā)現中性粒細胞比值的升高相較于WBC升高對判斷手足口病情的嚴重程度更為有益,這一方面提示了手足口重癥患兒早期全身炎癥反應的嚴重程度,另一方面又提示了手足口病重癥患兒細胞免疫功能因受病毒毒素抑制而降低,非特異性炎癥反應進而增強。
 
  所有手足口病患兒均應符合手足口病診斷標準,即于手、足或臀部以及口腔出現皰疹、斑(丘)疹等表現,但臨床工作中我們發(fā)現許多患兒出現了典型的易驚、肢體抖動等神經系統(tǒng)受累甚至于肺水腫、肺出血等心肺功能衰竭的危重表現,但僅有口腔粘膜或咽峽部皰疹或粘膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯,對此類患兒,指南不建議診斷為手足口病。臨床醫(yī)生通常診斷為皰疹性咽峽炎。其中的部分患兒病情進展可出現手、足或臀部的皮疹或皰疹,而成為典型的手足口病例。而目前國人對于手足口病的重視程度逐年升高,對其疾病進展可能出現的危重情況均有所了解,而對于皰疹性咽峽炎則知之甚少,因此對于上述患兒僅診斷為皰疹性咽峽炎難以引起家長足夠的重視,當病情出現進展時不易取得其理解。故對于上述僅有口腔粘膜或咽峽部皰疹或粘膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒,如果病原學證據缺如時,可診斷為“疑似手足口病例”,不診斷為皰疹性咽峽炎,同時再次行病原學檢查,密切隨診,向家屬解釋清楚病情,然后根據復診情況確定或排除手足口病。
 
  早期識別手足口病重癥病例并給以正確及時的處理是減少死亡率、后遺癥率的關鍵。由于小兒生理機能的特殊性、體格檢查時不能完全配合、手足口病原的多樣性等多種因素的影響,制定可以快速實用的判定手足口重癥病例患兒評分量表顯得尤為重要,這正是本研究即將開展的項目。
 
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