麗水市中心醫(yī)院小兒外科張恒主任微我說“夏季是兒童
闌尾炎高發(fā)的季節(jié)，能不能有空寫一篇關(guān)于兒童闌尾炎科普。”雖然我不是小兒外科醫(yī)生，但確實(shí)很容易被小兒內(nèi)科誤診，往往穿孔出現(xiàn)腹膜炎了才叫外科會(huì)診。有些處理遲了也造成醫(yī)療糾紛，所以很有必要復(fù)習(xí)在成人看來最熟悉的外科疾病但在小兒中確很容易誤診的闌尾炎。本這學(xué)習(xí)與分享
精神答應(yīng)了張主任。
▲闌尾位置在右下腹，正常闌尾管狀小且細(xì)，發(fā)炎的闌尾大又粗
為什么容易誤診
?。?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://qwdk666.com/ekpd/" target="_blank">兒科年齡從0-14歲跨度大，闌尾炎不同年齡具有不同臨床表現(xiàn)。
?。?jī)和@尾局部感染容易擴(kuò)散。
??？容易在沒有出現(xiàn)典型右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛前出現(xiàn)穿孔導(dǎo)致感染中毒休克表現(xiàn)掩蓋原來病情和體征。
？容易與急性胃腸炎相混淆。
？小兒闌尾體積小，兒童影像學(xué)不典型。闌尾穿孔后影像學(xué)無法顯現(xiàn)充血水腫闌尾。
?。筷@尾位置變異，尤其腹膜后位容易漏診。
屏幕快照2017-06-18下午8.55.40副本.jpg
▲超聲下發(fā)炎的闌尾
不同年齡不同臨床表現(xiàn)
新生兒期因?yàn)樾律鷥宏@尾呈漏斗狀，流質(zhì)飲食，感染性腹瀉少特點(diǎn)，所以闌尾炎很少見，但新生兒闌尾炎的死亡率接近28％，新生兒闌尾炎的表現(xiàn)是非特異性表現(xiàn)如嘔吐，飲食減少，低體溫，腹脹，嘔吐，反應(yīng)差，或者煩躁等很容易誤診
敗血癥。
嬰幼兒（<5歲）嬰幼兒闌尾炎也不常見。發(fā)熱和腹痛是主要表現(xiàn)，典型右下腹痛不到50％。該年齡組容易發(fā)生穿孔和腹膜炎。腹瀉相對(duì)常見的，使闌尾炎難以與急性腸胃炎區(qū)分開來，所以容易誤診。
學(xué)齡前與學(xué)齡兒童（5至12歲）這一年齡組比低齡的闌尾炎多。腹痛和嘔吐和典型的臍周疼痛，但轉(zhuǎn)移到右下腹痛可能也沒有。在體格檢查中，大多數(shù)有右下腹壓痛。反跳痛表示穿孔。其他突出癥狀包括發(fā)燒，厭食和腹瀉，便秘和排尿困難，容易與尿路感染混淆。
青少年這個(gè)年齡組的闌尾炎的臨床特征與成年人相似，經(jīng)常包括發(fā)燒，典型臍周腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹痛。疼痛的發(fā)生通常發(fā)生在嘔吐之前，是闌尾炎的敏感指標(biāo)。
屏幕快照2017-06-18下午8.56.17副本.jpg
▲典型病例腹部CT檢查
▲不典型穿孔后病例腹部CT檢查表現(xiàn)右下腹腔積液，周圍腸管組織水腫。
如何避免誤診漏診
通過病史/
體檢/適當(dāng)輔助檢查綜合判斷，還必須結(jié)合不同年齡不同臨床特點(diǎn)。
尿常規(guī)
血常規(guī)＋crp
腹部超聲
必要時(shí)腹部CT或者核磁共振檢查
如何處理
??？腹腔鏡手術(shù)目前基本采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷少，疼痛少，恢復(fù)快，外觀美。
闌尾穿孔后腹腔內(nèi)大量膿液和膿苔
？摘除的發(fā)炎的闌尾
？腹腔鏡反復(fù)沖洗干凈后的腹腔
??？經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)后幾乎看不見手術(shù)疤痕
？剖腹手術(shù)闌尾炎合并彌漫性腹膜炎如果是開發(fā)性手術(shù)，必須大切口才能清洗腹腔膿液?，F(xiàn)在單純腹腔鏡手術(shù)就能解決，所以現(xiàn)在很少做開放性手術(shù)。如果還在做，有點(diǎn)out了。
??？傳統(tǒng)闌尾穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎的手術(shù)切口，切口大，恢復(fù)慢，不美觀。
金屬質(zhì)感分割線
因?yàn)樾焊雇?，往往首診在兒內(nèi)科，所以張主任提醒兒內(nèi)科醫(yī)生，要警惕不典型兒童闌尾炎，不能全依靠影像學(xué)檢查，尤其在闌尾穿孔后無法清楚顯示腫大闌尾時(shí)／右下腹積液／臨近組織的水腫等間接影像表現(xiàn)往往被兒內(nèi)科醫(yī)生被忽視，導(dǎo)致誤診是比較常見的。在夏季，兒科細(xì)菌性腸炎比較多，也會(huì)繼發(fā)闌尾炎，在治療細(xì)菌性腸炎過程中病情突然加重要高度警惕及時(shí)外科會(huì)診。強(qiáng)調(diào)反復(fù)細(xì)致耐心查體，腹部?jī)蓚?cè)體檢時(shí)必須相互對(duì)比，右下腹體檢患兒抵抗是比較可靠體征。所以小兒的闌尾炎是最熟悉的疾病，但也是“最熟悉的陌生人”，看似簡(jiǎn)單但未必每位醫(yī)生早期就能準(zhǔn)確診斷。年齡越小，誤診幾率更高，夏季來臨兒內(nèi)科醫(yī)生尤其值得復(fù)習(xí)一遍。
最后給家長(zhǎng)們幾點(diǎn)建議：平時(shí)要給孩子培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣／不暴飲暴食和注意飲食結(jié)構(gòu)／葷素搭配，忌給孩子生冷硬刺激食物和垃圾食品，尤其夏天冰淇淋／冰棒／冷飲會(huì)造成腸胃功能和腸道抵抗力下降。平時(shí)多洗手／注意飲食衛(wèi)生／增加戶外活動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)／預(yù)防便秘。孩子突然發(fā)生腹痛，尤其不能緩解的，要及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生不能明確診斷前不能一味要求醫(yī)生使用止痛藥，反而掩蓋了病情，延誤了治療。
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