對9例B型腸神經元
發(fā)育不良患兒的臨床病理特征進行分析,患兒年齡3個月~1歲,平均7.8個月,男女比為5∶4,均表現(xiàn)為便秘及腹脹進行性加重;標本進行全層腸段取材,常規(guī)制片,行HE和免疫組織化學染色,觀察腸神經元及神經節(jié)細胞形態(tài)和數(shù)量的變化。
結果
本組病例狹窄腸段腸壁肌間神經節(jié)細胞數(shù)明顯增多,神經節(jié)細胞密度增高,可見巨神經叢及孤立或異位神經節(jié)細胞,近端腸段腸壁肌間神經節(jié)細胞數(shù)量和密度正常,未見巨神經叢及孤立或異位神經節(jié)細胞,形態(tài)符合B型腸神經元發(fā)育不良的診斷標準,結合臨床表現(xiàn),可診斷為B型腸神經元發(fā)育不良。
結論
對B型腸神經元發(fā)育不良的診斷標準應嚴格掌握,臨床上必須有典型巨結腸類緣病的表現(xiàn),病理形態(tài)上具有巨神經節(jié)、孤立或異位神經節(jié)細胞、腸壁神經節(jié)細胞數(shù)目增多,并排除其他原發(fā)性因素后,才能診斷為B型腸神經元發(fā)育不良。
巨結腸類緣病的臨床癥狀和體征酷似先天性巨結腸,其病理類型較多,且鋇劑灌腸及肛管測壓也難以區(qū)別,因此,在診斷和治療上常與先天性巨結腸相混淆,導致治療效果不滿意。1971年瑞士病理學家Meier-Ruge[1]首次描述結腸神經元性發(fā)育異常的病理現(xiàn)象,此后發(fā)現(xiàn)病變也可出現(xiàn)在小腸,即易名為腸神經元性發(fā)育不良(intestinalneuronaldysplasia,IND),從此人們對類緣病的認識更加深入。目前國內外普遍認為IND是一種獨立的病理組織學類型,按其病理組織學及臨床特點分為IND-A和IND-B兩型[2,3]。IND-A型屬于先天
性交感神經發(fā)育不良,表現(xiàn)為新生兒期急性小腸結腸炎,病情危重,且僅占IND全部病例的5%以下,而IND-B型不僅臨床較常見,且病變復雜,在臨床上與先天性巨結腸難以鑒別,但二者的治療及預后不同。本文旨在探討IND-B型的臨床病理特征和診斷,以便更好地指導臨床工作。
1資料與方法
1.1臨床資料
收集2004年1月至2014年8月在我院手術治療的IND-B型病例共9例,患兒年齡3個月~1歲,平均7.8個月,男女之比為5∶4,均表現(xiàn)為便秘、腹脹進行性加劇,鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)遠端結腸或直腸狹窄段和近端結腸擴張段,疑為先天性巨結腸或類緣病(圖1),24h腹部X線平片可見鋇劑殘留;9例直腸肛管測壓中5例直腸肛管松弛反射陰性,1例直腸肛管松弛反射陽性,3例未行直腸肛管測壓檢查。所有患兒均行腹腔鏡下經
肛門拖出廣泛結腸切除術治療,術后病理報告均為IND-B型。
圖1大腸鋇劑造影
1.2方法
標本經常規(guī)固定、包埋,4μm連續(xù)切片,行HE染色,并應用免疫組織化學SP方法進行檢測,神經絲蛋白、S-100蛋白和神經元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE)抗體(克隆號分別為RM20,S1,5E/2)及SP試劑盒均購自福州邁新生物技術有限公司,抗體濃度1∶100,實驗嚴格按照標準程序操作,并設陽性、陰性對照。
2結果
本組9例IND-B型標本,其結腸或直腸腸管均呈鉛管樣狹窄,鏡下見肌壁間神經叢及神經節(jié)細胞數(shù)目明顯增多,節(jié)細胞密度增高(圖2A);可見肌間及黏膜下層巨神經叢(神經節(jié)細胞數(shù)≥7個/1個神經叢)(圖2B)。巨神經叢內神經節(jié)細胞多呈固縮改變,胞體變小,胞質、胞核濃縮,核仁不明顯,甚至不見胞核。免疫組織化學染色可見神經節(jié)細胞NSE呈明顯陽性反應,低倍鏡下呈黃褐色小團塊,高倍鏡下可見黃褐色深染的神經節(jié)細胞胞質,其間可見圓形的細胞核,神經叢中雪旺細胞和周圍星形細胞NSE呈陰性反應。神經叢及神經纖維神經絲蛋白陽性。神經節(jié)細胞S-100蛋白無免疫反應性,從而表現(xiàn)為深染的神經叢中一細胞狀“空白區(qū)”,在高倍鏡下很易識別。另外,在黏膜下層近黏膜肌層處可見無明顯神經纖維及神經膠質細胞伴隨的孤立神經節(jié)細胞。
圖2腸神經元性發(fā)育不良病理圖片(HE染色)
3討論
1886年Hirschsprung首次提出先天性巨結腸的病因在于直腸及乙狀結腸神經元缺乏,先天性巨結腸一直被認為是小兒便秘的首要原因。1971年瑞士病理學家Meier-Ruge[1]首次描述結腸神經元性發(fā)育異常的病理現(xiàn)象(后來改稱為IND),從而揭開小兒便秘病因研究的新里程。因IND臨床癥狀酷似先天性巨結腸,故被稱為巨結腸類緣病。有學者指出,臨床上類似先天性巨結腸的除IND外,還有肌源性異常和代謝性疾病等,均可歸為慢性假性腸梗阻的范圍,因此,巨結腸類緣病僅是對現(xiàn)象的描述,該名稱過于籠統(tǒng)、欠確切,并提議“腸神經(元)分布異常,腸神經發(fā)育異常”用于概括腸神經元異常性疾病,“腸神經元性發(fā)育不良”特指IND[4]。IND有相當一部分病例術前影像學檢查即可做出診斷[5]。術中先行全層腸壁活檢,送冰凍病理切片,經病理確診,臨床上一般即行腹腔鏡下經肛門拖出廣泛結腸切除術治療,手術后效果良好[6]。
先天性巨結腸類緣病廣義上可分為神經節(jié)細胞正常群與神經節(jié)細胞異常群兩大類,狹義的巨結腸類緣病為后者,包括腸壁內神經節(jié)細胞的數(shù)量及大小的異常,又可再分為節(jié)細胞減少癥、IND、節(jié)細胞未成熟及其他,并將先天性巨結腸歸為概括腸神經元異常性疾病未發(fā)育型。巨結腸類緣病可單獨存在,也可合并先天性巨結腸。在多種巨結腸類緣病中,IND-B型占有重要地位,其不僅類型復雜,可獨立或與先天性巨結腸、神經節(jié)細胞減少癥、節(jié)細胞發(fā)育低下等合并存在;同時其病理形態(tài)多樣;臨床表現(xiàn)與先天性巨結腸極為相似;放射學檢查也缺乏特征。有學者報道,IND病例僅3/4有肛門內括約肌松弛反射消失或不典型[4],因此,僅憑臨床及直腸檢查不能診斷,必須通過病理組織學檢查并結合臨床才能確診。本組9例患兒均為IND-B型。Meier-Ruge等[7]提出IND病理診斷4項標準:(1)黏膜下和肌間神經叢增生,形成巨大神經叢;(2)黏膜固有層及黏膜肌間可見到孤立神經節(jié)細胞;(3)黏膜固有層及環(huán)肌層內顯示,膽堿酯酶活性的副交感神經纖維增生;(4)肌間神經叢交感神經發(fā)育不全或無發(fā)育(IND-A型)。其中神經節(jié)細胞增多是IND出現(xiàn)的最恒定的病變。本組資料顯示,IND-B型的病理形態(tài)學特征在于病變肌間的壁內神經節(jié)細胞數(shù)量的異常增多及巨神經叢形成,在肌間神經叢表現(xiàn)更為明顯,由于不存在神經元的發(fā)育不成熟,因而神經節(jié)細胞的計數(shù)、密度及巨神經叢對于常規(guī)制片判斷IND-B型至關重要,做NSE免疫組織化學染色以發(fā)現(xiàn)黏膜固有層或(和)黏膜肌內異位或孤立神經細胞可更加明確診斷。最權威經典的當屬1983年Fadda等[8]的報道,作者回顧性研究了有十年隨訪記錄的IND61例,將其分為3型,其中第
2型最多見,臨床上表現(xiàn)為結腸動力缺失伴巨結腸形成,病理上為黏膜下神經叢受累;第
1型為交感神經受累,臨床上表現(xiàn)為腸管呈鉛管樣、潰瘍性結腸炎伴大便出血,同時發(fā)現(xiàn)IND的發(fā)病率與先天性巨結腸相似。Banani等[9]報道215例先天性巨結腸根治術后患兒,20例復發(fā)(9.3%),9例行直腸后肌層切開得以改善,另11例再次行根治術,術后病理證實為IND。綜上所述,IND在先天性巨結腸及其類緣病中占有重要的臨床意義。
本組對9例IND-B型進行常規(guī)病理形態(tài)學、NSE及S-100蛋白免疫組織化學染色觀察,NSE系糖酵解途徑中的催化酶,不存在于神經以外的組織,因此,通過免疫組織化學NSE染色,在正常兒童或非先天性巨結腸患兒(如巨結腸類緣病)的標本,神經節(jié)細胞能較明顯地與周圍細胞區(qū)分開。S-100蛋白是標志含有S-100蛋白的神經膠質細胞,神經節(jié)細胞S-100蛋白呈陰性反應,神經纖維呈陽性反應。因此在正常情況下,可見棕褐色的神經纖維有圓形的空白區(qū),而先天性巨結腸標本無此空白區(qū)。通過NSE或S-100免疫組織化學染色使得不成熟的神經元較好地顯示出來,并對其數(shù)量可以作出判斷。本組經NSE及S-100蛋白免疫組織化學染色結果顯示,神經節(jié)細胞NSE呈明顯陽性反應,低倍鏡下呈黃褐色小團塊,高倍鏡下可見黃褐色深染的神經節(jié)細胞胞質,其間可見圓形的細胞核,神經叢中雪旺細胞和周圍星形細胞NSE呈陰性反應。NSE陽性神經纖維呈黃褐色,在低倍鏡下可見纖維束細長。神經節(jié)細胞S-100蛋白無免疫反應性,從而表現(xiàn)為深染的神經叢中一細胞狀“空白區(qū)”,從而能夠更清楚地觀察巨神經叢和神經節(jié)細胞。殷敏智等[10]報道,聯(lián)合蛋白基因產物9.5、組織蛋白酶D和鈣視網膜蛋白免疫組織化學染色能輔助病理診斷IND。有文獻報道,IND有其獨特的超微結構特點,電鏡下IND病變神經元結構與正常神經元不同,胞質內神經內分泌囊泡減少或缺乏,伴有核染色質邊聚現(xiàn)象[11]。
本組觀察表明,IND-B型的診斷主要根據(jù)病理特征而定,同時應熟悉不同年齡正常兒童腸神經節(jié)細胞的形態(tài)和數(shù)量才能得出診斷。對于小兒發(fā)生的慢性便秘、腹脹、肛門內括約肌松弛反射消失或不典型、曾有過先天性巨結腸根治術病史時,應考慮為IND-B的可能;若病變腸管發(fā)現(xiàn)單位長度內神經節(jié)細胞數(shù)增多,可見巨神經叢,而其內神經節(jié)細胞明顯固縮改變,黏膜肌層內外側可見孤立神經節(jié)細胞,黏膜固有層或肌層可見異位神經叢,結合臨床病史,可以診斷為IND-B型。反之,若缺乏典型的臨床表現(xiàn),即使形態(tài)學上符合上述特征,對IND-B型的診斷仍需慎重。
IND的鑒別診斷包括:(1)先天性巨結腸。這是小兒外科常見病,臨床上出現(xiàn)腹脹或便秘,病理上病變腸段缺乏壁內神經節(jié)細胞是其主要特征,并缺乏正常的壁內神經叢,由一種粗大、有膜的、HE染色較致密的神經纖維束替代。研究表明其為外源性膽堿能神經纖維大量增殖而來[2,3],它與正常細而無膜、疏松的壁內神經叢在常規(guī)HE染色下極易區(qū)分。根據(jù)此病理特征,先天性巨結腸的診斷不難。(2)神經節(jié)細胞減少癥。其臨床表現(xiàn)為嚴重便秘與假性腸梗阻,診斷應以全層活檢為準。病理學改變表現(xiàn)為肌間神經叢中神經節(jié)細胞明顯減少,同時黏膜下神經叢中也如此。(3)神經節(jié)細胞未成熟。對于出生后第1年不作此診斷,因出生后24個月內未成熟神經細胞可呈中度成熟,形態(tài)與功能上達正常約需3~4年。出生后第2年以后“未成熟”指神經節(jié)細胞大小<50%正常對照組,又稱為“發(fā)育低下”。病理上表現(xiàn)為節(jié)細胞發(fā)育小、胞質少、單個突觸,而神經節(jié)無明顯變化。