專題筆談│家庭霧化吸入治療注意事項(xiàng)！

　　1家庭霧化吸入的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證

　　目前，哮喘等慢性氣道炎癥性疾病的長(zhǎng)期治療狀況并不理想［1］，在家庭中開(kāi)展霧化吸入治療，可大大提高給藥的及時(shí)性、方便性和舒適度，避免交叉感染，為需要長(zhǎng)期霧化吸入治療的兒童提供一種安全、有效、易行的方法，從而可以提高長(zhǎng)期治療的依從性，并改善了疾病的預(yù)后。

　　通常來(lái)說(shuō)，需要長(zhǎng)期霧化ICS治療的兒科患者均可考慮家庭霧化治療，其適用于各年齡組兒童，最常見(jiàn)的適應(yīng)證是兒童哮喘，尤其適用于年幼哮喘患兒的長(zhǎng)期維持期治療［2-3］。哮喘患兒家庭霧化吸入治療指征：（1）需要長(zhǎng)期控制治療及急性發(fā)作的干預(yù)治療；（2）使用儲(chǔ)霧罐輔助吸入不配合或療效不佳；（3）吸入干粉劑型不配合或療效不佳；（4）須較長(zhǎng)時(shí)間口服激素者。隨著霧化吸入治療的廣泛應(yīng)用，目前已拓展至其他呼吸系統(tǒng)疾病的治療，包括咳嗽變異性哮喘［4］、感染后咳嗽、毛細(xì)支氣管炎、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良等［5］。此外，閉塞性細(xì)支氣管炎、慢性間質(zhì)性肺炎等慢性肺部疾患兒童，也適于醫(yī)生指導(dǎo)下的家庭霧化治療。

　　2家庭霧化吸入治療的科學(xué)管理

　　ICS通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能達(dá)到良好的控制作用，一般在用藥1～2周后癥狀和肺功能有所改善，氣道高反應(yīng)性的改善可能需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的治療［6］。建立醫(yī)生與患兒及家長(zhǎng)間的伙伴關(guān)系，讓家長(zhǎng)對(duì)長(zhǎng)期霧化激素治療有正確、全面的認(rèn)識(shí)，有助于提高依從性和治療效果。對(duì)于家庭霧化吸入治療的具體實(shí)施，必須有一整套完整的宣教資料和治療計(jì)劃，包括選擇合適的霧化吸入裝置、讓家長(zhǎng)了解霧化吸入裝置的性能和原理、指導(dǎo)家長(zhǎng)具體操作、制定簡(jiǎn)明易懂的霧化吸入治療方案、病情加重時(shí)的藥物選擇及正確使用、告知霧化治療的注意事項(xiàng)和霧化機(jī)器的日常維護(hù)、制定定期隨訪的計(jì)劃等。

　　根據(jù)患兒及家長(zhǎng)的依從性可采取不同的教育方案。對(duì)于依從性好的患兒及家長(zhǎng)，可依據(jù)現(xiàn)有指南推薦的治療劑量和療程進(jìn)行家庭霧化治療；對(duì)于依從性一般者，可重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期維持治療的效果及安全性，加深其認(rèn)識(shí)；對(duì)于依從性差者，可加強(qiáng)溝通，了解其依從性差的原因及存在的顧慮，有針對(duì)性地提出指導(dǎo)和建議。

　　3家庭霧化器的選擇

　　目前，國(guó)外已發(fā)表多篇霧化器使用的共識(shí)，如英國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的《霧化治療當(dāng)前最佳實(shí)踐》［7］、美國(guó)呼吸治療醫(yī)學(xué)指導(dǎo)協(xié)會(huì)制定的《家庭霧化器使用指南》［5］和歐洲呼吸學(xué)會(huì)制定的《霧化器使用指南》等［8］都進(jìn)一步規(guī)范了霧化器的使用，從而達(dá)到應(yīng)有的最佳療效。

　　霧化器一般包括空氣壓縮機(jī)（泵）、噴霧器、面罩（或口含器）、空氣連接導(dǎo)管等配件，理想的家用型霧化器要求體積小、噪聲低、出霧效率快、便于攜帶、使用方便。影響霧化療效的關(guān)鍵參數(shù)是霧化器輸出的霧化微粒必須在1～5μm，才能保證藥物到達(dá)下呼吸道［9］。

　　4家庭霧化治療的靈活策略

　　家庭霧化便于家長(zhǎng)根據(jù)患兒病情變化及時(shí)調(diào)整吸入藥物的劑量，應(yīng)用更為靈活，有利于控制病情進(jìn)展。當(dāng)哮喘患兒出現(xiàn)喘息的先兆癥狀時(shí)，就可以在家中提前做藥物劑量調(diào)整，而非等到哮喘發(fā)作。有研究顯示，當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸道癥狀，如明顯咳嗽時(shí)，采用足劑量糖皮質(zhì)激素（布地奈德混懸液每次1mg，每天2次，連用7d）霧化吸入，即可達(dá)到較好的療效［10］。已經(jīng)逐步減量進(jìn)入緩解期的哮喘患兒，如果出現(xiàn)喘息發(fā)作和呼吸困難等癥狀時(shí)，家長(zhǎng)可在第一時(shí)間增加用藥劑量，可有效降低喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度；喘息緩解后，再根據(jù)病情逐漸降低劑量，直至恢復(fù)到原先劑量。但是對(duì)于哮喘持續(xù)未能控制及需要霧化治療的其他中重度呼吸系統(tǒng)疾病患兒，病因復(fù)雜，應(yīng)去醫(yī)院在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下綜合治療，不推薦在家中自行增加劑量。

　　兒童對(duì)許多哮喘治療藥物（如糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、茶堿）的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長(zhǎng)兒。兒童進(jìn)行吸入治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡直接相關(guān)，年齡越小，吸入肺內(nèi)的藥量越小，因此，無(wú)需根據(jù)單位體重計(jì)算吸入治療藥物的劑量［11］。家庭霧化吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑的劑量須依據(jù)疾病的種類、病情輕重、既往應(yīng)用的療效反應(yīng)等綜合決定。

　　5家庭霧化吸入治療操作中的注意事項(xiàng)

　　（1）治療前30min避免進(jìn)食過(guò)多，以免霧化過(guò)程中因哭吵導(dǎo)致惡心、嘔吐等癥狀。吸入前及時(shí)清除口腔分泌物、食物殘?jiān)龋悦夥恋K霧滴深入。（2）治療前須充分清除氣道分泌物，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積。呼吸道分泌物多時(shí)，先拍背咳痰，必要時(shí)吸痰。（3）治療前不要涂抹油性面霜，因其會(huì)造成更多的面部藥物吸附。（4）正確組裝管路、噴霧器及面罩（或口含器）。對(duì)新開(kāi)啟使用的霧化器，因其在生產(chǎn)過(guò)程中管腔內(nèi)有殘留異味，易誘發(fā)喘息發(fā)作或不適，故應(yīng)在使用前用空氣吹3～5min。（5）根據(jù)治療方案選擇合適藥物，注意藥物配伍禁忌。（6）霧化吸入時(shí)最好選擇坐位，此體位有利于吸入藥物沉積到終末支氣管及肺泡，對(duì)不能采取坐位者，應(yīng)抬高其頭部并與胸部呈30℃，嬰幼兒可半坐臥位，以有利于藥物在終末細(xì)支氣管的沉降。（7）每次霧化用量為3～4mL，若藥物容量不足，可用生理鹽水稀釋。一般每次霧化吸入時(shí)間為10～15min。（8）面罩式噴頭可使藥物到達(dá)呼吸系統(tǒng)所有區(qū)域，適合年幼兒或病情較重的年長(zhǎng)兒；口含式噴頭可使藥物更多地沉積在呼吸道深部，適合于輕、中度病情的年長(zhǎng)兒。使用面罩時(shí)須注意藥物對(duì)面部及眼睛的刺激，選擇密閉性較好的面罩可減少這種刺激，并增加氣溶膠的輸送量。（9）手持噴霧器應(yīng)保持與地面垂直，避免藥液傾斜外溢。霧化時(shí)面罩必須緊貼口鼻部，避免漏氣造成療效下降；幼兒煩躁時(shí)易使面罩移位。（10）由于幼兒喉組織發(fā)育不完善，喉腔及鼻毛緩沖作用小，如開(kāi)始吸入時(shí)將霧化量調(diào)至最大，大量冷霧氣急劇進(jìn)入氣道可能會(huì)引起刺激性咳嗽等不適。可考慮在剛開(kāi)始時(shí)使霧化面罩離患兒6～7cm，然后逐步減少到3cm左右，最后緊貼口鼻部，讓患兒逐漸適應(yīng)霧化液的溫度，減輕冷空氣對(duì)氣道的刺激，減輕不適。（11）霧化治療時(shí)進(jìn)行平靜潮氣呼吸，或行間隙性深吸氣，使霧滴吸入更深；年幼兒安靜時(shí)吸入比哭吵時(shí)效果更好，幼兒哭鬧時(shí)吸氣短促，藥物微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在口咽部，從而影響療效；哭鬧厲害的嬰幼兒可暫停治療，待其安靜后或安撫入睡后再進(jìn)行霧化治療。（12）在進(jìn)行吸入治療的最初階段，部分兒童會(huì)感覺(jué)很難把握正確的呼吸節(jié)律，很容易由于呼吸過(guò)快（換氣過(guò)度）導(dǎo)致眩暈或惡心，在這種情況下，可以拿開(kāi)噴霧器用鼻部輕松呼吸幾次，待不適感覺(jué)消失后再繼續(xù)治療，此種方法也適用于在吸入過(guò)程中突然想要咳嗽的兒童。（13）霧化治療時(shí)，咳嗽會(huì)減少藥物在肺內(nèi)的沉積，因此，一般不鼓勵(lì)患兒在霧化治療時(shí)咳嗽。霧化結(jié)束后再鼓勵(lì)咳嗽，不能完成咳嗽時(shí)，可以讓其做“哈氣”動(dòng)作或者一些咳嗽變異性動(dòng)作；對(duì)嬰幼兒可叩擊其背部協(xié)助其順利排痰。霧化治療時(shí)，應(yīng)該鼓勵(lì)患兒正常呼吸，間斷配以深吸氣。（14）霧化吸入過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患兒面色、呼吸、神志狀況等，如有面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀應(yīng)立即停止治療。（15）霧化結(jié)束后，及時(shí)清潔面部，以除去附著在面部的藥物。予清水漱口或適量飲水，減少咽部不適及藥物在口腔中的殘留，降低真菌感染率。對(duì)于不會(huì)漱口的小嬰兒，用2.5%碳酸氫鈉或生理鹽水棉簽擦拭其口腔進(jìn)行護(hù)理。（16）對(duì)一次未用完的霧化藥物，建議8～30℃溫度下保存，一般不需要冷藏；為避免影響藥物效價(jià)，建議保存時(shí)間不超過(guò)24h。（17）霧化治療結(jié)束后，清潔和消毒是必要的，以防止霧化器污染和隨后可能誘發(fā)的感染。噴霧器使用完后為防止藥物結(jié)晶堵塞噴嘴，可加入少量清水霧化數(shù)十秒，然后再?zèng)_洗噴霧器。將除空氣導(dǎo)管外的所有噴霧器配件一起用清水（或溫水）沖洗干凈，甩干殘留的水，將各部件放在干凈的布或紙巾上晾干，或用布擦干，噴霧器完全干燥后，組裝噴霧器放入干凈的盒內(nèi)備用。噴霧器每周可使用洗潔精或醫(yī)用消毒液浸泡進(jìn)行一次常規(guī)消毒，部分產(chǎn)品的噴霧器可進(jìn)行高溫消毒，存放過(guò)久的噴霧器不宜再次使用。（18）不同霧化裝置霧化器配件更換時(shí)間亦不同，需按產(chǎn)品要求執(zhí)行，尤其是噴霧器需要定期更換。清潔和消毒也可能會(huì)影響噴霧器的性能，因此定期檢查很有必要。家庭中檢測(cè)霧化器質(zhì)量的簡(jiǎn)易方法，可使用清水進(jìn)行霧化，將噴霧器對(duì)準(zhǔn)鏡子霧化，觀察霧化微粒的大小，若呈水滴狀，則表明噴霧器阻塞或需要更換噴霧器。

　　6家庭霧化展望

　　家庭霧化治療不僅是治療場(chǎng)所的轉(zhuǎn)變，更是個(gè)體化治療、自我管理理念提升和治療模式的突破。近年來(lái)，隨著兒童各類慢性呼吸系統(tǒng)疾病的增多，家庭霧化吸入的藥物種類也逐漸增加，化痰藥物、抗生素等藥物的家庭霧化吸入已成為部分患兒的治療手段之一，需要更多的臨床實(shí)踐來(lái)規(guī)范霧化治療，在提高治療效果的同時(shí)，更加關(guān)注不同藥物之間的相互作用以及與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。