重視川崎病冠狀動脈病變的臨床處理？

　　川崎病冠狀動脈病變是指冠狀動脈炎癥性改變，可導致其解剖形態(tài)異常，包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤形成、狹窄或閉塞等；在未經(jīng)治療的川崎病病例中，冠狀動脈擴張發(fā)生率為18.6％～26.0％，冠狀動脈瘤為3.1％～5.2％。另一方面，盡管在川崎病急性期采用阿司匹林口服+大劑量丙種球蛋白靜脈滴注的標準療法，仍然有3.2％～12.1％的病例發(fā)生冠狀動脈病變。急性期形成的冠狀動脈瘤尤其是小型和中型冠狀動脈瘤，僅有32％～50％可在1～2年內(nèi)消退；而中型或巨大冠狀動脈瘤發(fā)生不久即可出現(xiàn)血栓性閉塞，發(fā)生率達16％，其中大多發(fā)生在起病2年內(nèi)；5％～10％的冠狀動脈病變可發(fā)展成缺血性心臟病，已成為發(fā)達國家兒童獲得性心臟病的第一位的基礎(chǔ)疾病，病死率為0.83％～1％。因此，加強對川崎病冠狀動脈病變的診斷、治療和隨訪管理具有重要意義。

　　準確識別川崎病冠狀動脈病變是當今國內(nèi)外普遍關(guān)注的問題。目前，診斷川崎病冠狀動脈病變的檢查方法包括：磷酸激酶心肌同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白、心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖、血管內(nèi)超聲、核素心肌顯像、多排螺旋CT、磁共振冠狀動脈造影、心導管檢查和冠狀動脈造影。其中，超聲心動圖因無創(chuàng)傷性、簡便、準確，是目前最為常用的檢查方法；冠狀動脈造影雖然有創(chuàng)傷性，但可全面觀察冠狀動脈病變的類型、程度和范圍；多排螺旋CT和磁共振冠狀動脈造影在全面顯示冠狀動脈病變方面正在顯示其優(yōu)越性，可在一定程度上代替創(chuàng)傷性心血管造影檢查；其他檢查方法也各有其價值。因此，應因地制宜，根據(jù)不同的情況如年齡、病情、病程和隨訪時間等選擇合適的檢查手段，目的是對川崎病冠狀動脈病變嚴重程度進行客觀地評估，國際上大多采用臨床分級來評估冠狀動脈病變的程度，以利于判斷預后以及制訂科學的臨床治療和隨訪方案。2012年頒布的《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》中，參照國際研究資料和我國實際的情況，提出了川崎病冠狀動脈瘤的大小分級標準，對于規(guī)范川崎病的臨床診斷和治療，實施個體化的臨床管理方案，提高治療效果、降低病死率具有重要意義。

　　早期識別川崎病冠狀動脈病變是廣大臨床工作者共同關(guān)注的課題。預測指標研究對于揭示川崎病冠狀動脈病變的發(fā)生發(fā)展、早期干預、改善預后有重要意義。近年來國外學者研究發(fā)現(xiàn)，川崎病冠狀動脈病變者存在以下異常：血管結(jié)構(gòu)和功能改變，而這種改變受到甘露糖結(jié)合凝集素（MBL）基因型以及巨噬細胞MCP-j、CCR2和iNOS基因表達的調(diào)控，并與血清HSCRP升高、CRP和TNF-α基因多態(tài)性、循環(huán)內(nèi)皮祖細胞數(shù)量降低、血清氧化應激增加相關(guān)。這些指標有助于預測川崎病患兒冠狀動脈病變以及成年后動脈粥樣硬化的發(fā)生，為進一步開展干預和預后等研究奠定了基礎(chǔ)。

　　在川崎病冠狀動脈病變的治療方面，近年來也取得了長足的進步，包括藥物治療和非藥物治療。由于內(nèi)膜增生或血栓性閉塞導致的缺血性心臟病是川崎病冠狀動脈病變遠期死亡的主要原因，因此藥物治療原則為：預防和抑制血栓形成；增加冠狀動脈血流；預防或解除冠狀動脈痙攣；降低心臟工作負擔。

　　藥物包括抗血小板藥、抗凝藥和溶栓藥。常用的抗血小板藥物有阿司匹林、布洛芬（或氟布洛芬）和潘生丁，其中阿司匹林為首選藥物，不適合應用阿司匹林者可考慮選用其他藥物；中型或巨大動脈瘤者需聯(lián)合應用2種抗血小板藥物。應用時間長短取決于血小板水平和冠狀動脈病變程度和恢復情況?？鼓幇ㄈA法林和肝素，應用的指征為出現(xiàn)以下一項者：有巨大冠狀動脈瘤形成、有急性心肌梗死發(fā)作病史或冠狀動脈急劇擴張并血栓樣回聲患者。對冠狀動脈瘤內(nèi)有血栓患兒建議應用華法林或肝素治療；對于巨大冠狀動脈瘤患兒建議聯(lián)合應用抗血小板藥物和抗凝劑以預防血栓性梗阻。川崎病患兒發(fā)生急性冠狀動脈阻塞需行溶栓治療，溶栓藥有鏈激酶、尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內(nèi)盡早用藥，超過12h溶栓意義不大。但在這方面目前兒科領(lǐng)域報道還很有限，需要不斷積累、總結(jié)臨床經(jīng)驗，以便最后提出適合兒科特點的溶栓治療方案。

　　右冠脈擴張

　　部分川崎病冠狀動脈病變患兒可發(fā)生缺血性心臟病。對藥物治療不能改善缺血表現(xiàn)者需采取非藥物治療，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）及冠狀動脈移植術(shù)（CABG）。PCI技術(shù)包括：血管內(nèi)溶栓、冠狀動脈球囊成形術(shù)、冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)和旋磨消融術(shù)。PCI術(shù)后3～6個月需行冠狀動脈造影評估治療效果，且必須繼續(xù)抗血栓和抗血小板治療。目前其術(shù)后再狹窄率、遠期效果的數(shù)據(jù)均有限。冠狀動脈移植手術(shù)比較穩(wěn)定的年齡為學齡前或以上，對幼小的患兒施行手術(shù)要慎重考慮，最好能在藥物維持到學齡前且運動水平有所提高時再手術(shù)。對嚴重病例也可在嬰幼兒期選擇手術(shù)治療。

　　關(guān)于川崎病冠狀動脈病變的隨訪，《臨床處理建議》中強調(diào)，所有川崎病患兒均應終生注意導致動脈粥樣硬化的危險因素，如肥胖、高脂血癥、吸煙等。更為重要的是，應當根據(jù)冠狀動脈病變的臨床分級制定隨訪計劃，選擇合適的檢查方法評價病情進展情況，并給予及時有效的處理。實行個體化的分級管理方案，將有效減少川崎病患兒恢復后期冠狀動脈病變嚴重并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率和病殘率，改善預后，從而造福于廣大川崎病患兒及其家庭。

　　總之，為了改善川崎病患兒的預后，應高度重視川崎病冠狀動脈病變的臨床處理，采用規(guī)范的診斷、治療和隨訪方案。