新生兒窒息診斷的專家共識(shí)！
新生兒窒息（asphyxia）是指由于分娩過程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一，正確復(fù)蘇是降低新生兒窒息死亡率和傷殘率的主要手段。目前，國內(nèi)新生兒窒息診斷大多仍單獨(dú)使用Apgar評(píng)分，國內(nèi)已有學(xué)者提出重新認(rèn)識(shí)新生兒窒息的診斷問題及應(yīng)正確認(rèn)識(shí)Apgar評(píng)分對(duì)新生兒窒息診斷的價(jià)值。
一、關(guān)于新生兒窒息診斷的變遷
1.Apgar評(píng)分的應(yīng)用
Apgar評(píng)分是由Dr.VirginiaApgar在1953年提出來的用于快速評(píng)估新生兒生后一般狀況的方法。Apgar評(píng)分由5項(xiàng)體征組成，5項(xiàng)體征中的每一項(xiàng)授予分值0、1或2，然后將5項(xiàng)分值相加，即為Apgar評(píng)分的分值。Apgar評(píng)分作為評(píng)估新生兒出生時(shí)生命狀況和復(fù)蘇效果是一種簡(jiǎn)捷實(shí)用的初篩指標(biāo)。
但是，近20余年人們對(duì)Apgar評(píng)分的診斷價(jià)值不斷提出質(zhì)疑：（1）Apgar評(píng)分雖可識(shí)別新生兒有無抑制，但不能區(qū)別抑制的病因；（2）低Apgar評(píng)分并不等同于窒息，低評(píng)分的原因可能不是宮內(nèi)缺氧；（3）早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對(duì)刺激反應(yīng)差，其Apgar評(píng)分可低于正常；（4）沒有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相等的5個(gè)成分；（5）1minApgar評(píng)分與患兒遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯相關(guān)性，5mim低評(píng)分與預(yù)后相關(guān)性更強(qiáng)；（6）主要不足之處在于敏感度高而特異度低，常導(dǎo)致窒息診斷擴(kuò)大化。而且，國內(nèi)部分醫(yī)療單位及個(gè)人不能正確執(zhí)行評(píng)分，個(gè)體主觀影響較大，降低了評(píng)分的可靠性。
Apgar評(píng)分低的原因可能不一定是宮內(nèi)缺氧，5minApgar評(píng)分0～3分的新生兒中僅38%、5min4～6分者僅8%存在胎心監(jiān)護(hù)異常，單用Apgar評(píng)分診斷窒息顯然是不妥的。此外，美國新生兒復(fù)蘇指南指出，Apgar評(píng)分可評(píng)價(jià)窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇的效果，但不能指導(dǎo)復(fù)蘇，因?yàn)樗荒軟Q定何時(shí)應(yīng)開始復(fù)蘇，也不能對(duì)復(fù)蘇過程提供決策。評(píng)分是生后1min完成的，但窒息新生兒不能等1min后再進(jìn)行復(fù)蘇。
2.關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)?/strong>
近10年來，有研究認(rèn)為應(yīng)增加臍動(dòng)脈血?dú)庾鳛樾律鷥褐舷⒌脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。臍動(dòng)脈血?dú)獯硇律鷥涸诋a(chǎn)程中血?dú)庾兓慕Y(jié)局，能揭示有無缺氧、酸中毒及其嚴(yán)重程度，反映窒息的病理生理本質(zhì)，被認(rèn)為比Apgar評(píng)分更客觀、更具有特征性。新生兒窒息的本質(zhì)是由于胎盤/胎兒血流氣體交換障礙導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒。發(fā)生嚴(yán)重酸中毒和窒息且pH＜7的新生兒其主動(dòng)脈最大血流和主動(dòng)脈舒張壓明顯降低，甚至不能測(cè)出，致冠狀動(dòng)脈血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧，但經(jīng)合適心肺復(fù)蘇及使用腎上腺素，主動(dòng)脈舒張壓（正常為20mmHg）上升，從而使冠狀動(dòng)脈血流灌注增加。加強(qiáng)心肺復(fù)蘇應(yīng)該將糾正低氧血癥及增加冠狀動(dòng)脈灌注作為重點(diǎn)。近年來國內(nèi)外均提出，Apgar評(píng)分對(duì)診斷新生兒窒息的敏感度高，特異度較低，而臍動(dòng)脈血?dú)猓╬H和堿剩余）指標(biāo)特異度高，敏感度較低，兩者結(jié)合可增加其準(zhǔn)確性。
?。ㄗⅲ?.臍動(dòng)脈血流由胎兒流出，反映胎兒的情況；臍靜脈血流由胎盤流向胎兒，能反映孕母酸堿平衡和胎盤的功能，條件允許可以留取動(dòng)靜脈兩份標(biāo)本對(duì)照。2.臍動(dòng)脈血標(biāo)本的留?。悍置浜罅⒓从?把血管鉗夾胎兒側(cè)的臍帶，另2把血管鉗夾胎盤側(cè)，留取的臍帶應(yīng)長(zhǎng)10-20cm，用肝素化的注射器抽取后針尖密封，即刻送檢。）
3.國內(nèi)外對(duì)新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討
1996年美國兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)更改了新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即必須同時(shí)具備以下4條：（1）生后嚴(yán)重代謝性酸中毒（臍動(dòng)脈血pH＜7；（2）Apgar評(píng)分0～3分持續(xù)＞5min；（3）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷及肌張力低下等；（4）有多器官損害。并明確指出：低Apgar評(píng)分并不等同于窒息，如將Apgar評(píng)分作為診斷窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn)，則是對(duì)Apgar評(píng)分的誤解和濫用。
但也有研究認(rèn)為該診斷標(biāo)準(zhǔn)太苛刻。該研究納入292例缺氧缺血性腦病患兒，其中47例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，但符合全部4條標(biāo)準(zhǔn)的只有10例（21%），診斷缺氧缺血性腦病的漏診率竟高達(dá)79%。結(jié)合我國國情考慮，以上診斷標(biāo)準(zhǔn)太過嚴(yán)格，不適合我國推廣。
2013年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)制定了新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議：（1）產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素；（2）1或5minApgar評(píng)分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）臍動(dòng)脈血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar評(píng)分的病因。以上（2）～（4）為必要條件，（1）為參考指標(biāo)。
二、關(guān)于我國新生兒窒息診斷的幾點(diǎn)專家共識(shí)
1.關(guān)于Apgar評(píng)分的應(yīng)用
Apgar評(píng)分在國際上已用了半個(gè)世紀(jì)，目前我國也還在應(yīng)用，盡管有不少問題和缺陷，但仍不失為新生兒出生時(shí)最簡(jiǎn)捷實(shí)用的初篩評(píng)估方法，但是要注意如下問題：
?。?）由于Apgar評(píng)分的缺陷，單純用Apgar評(píng)分診斷新生兒窒息，有一定局限性，不能將Apgar評(píng)分作為診斷窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn)。
?。?）Apgar評(píng)分可作為評(píng)價(jià)窒息嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果的部分手段，但不能完全指導(dǎo)復(fù)蘇，因?yàn)樗荒軟Q定何時(shí)應(yīng)開始復(fù)蘇，也不能對(duì)復(fù)蘇過程提供決策。復(fù)蘇程序要按照新生兒復(fù)蘇指南流程圖的要求進(jìn)行。因?yàn)閺?fù)蘇措施是改變Apgar評(píng)分的要素，因此在評(píng)分時(shí)應(yīng)用的復(fù)蘇措施也應(yīng)同時(shí)記錄。
2.關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治?/strong>
如上所述，Apgar評(píng)分敏感度較高而特異度較低，臍動(dòng)脈血?dú)猓╬H和堿剩余）特異度較高而敏感度較低，兩者結(jié)合可增加準(zhǔn)確性。因此建議，在二級(jí)及以上或有條件的醫(yī)院，對(duì)出生后懷疑有窒息的新生兒，應(yīng)常規(guī)做臍動(dòng)脈血pH檢查，Apgar評(píng)分要結(jié)合臍動(dòng)脈血pH的結(jié)果作出窒息的診斷。單純Apgar評(píng)分低但pH正常，不診斷新生兒窒息，可診斷“低Apgar評(píng)分”。在無條件做臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅尼t(yī)院，僅Apgar評(píng)分異常，也可稱之為“低Apgar評(píng)分”。但考慮到目前國際、國內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對(duì)于“低Apgar評(píng)分”，目前仍可列入新生兒窒息的診斷。
關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)庠\斷窒息的標(biāo)準(zhǔn)值，國內(nèi)外都做了不少研究，國外將臍動(dòng)脈血pH＜7.0作為新生兒窒息不良預(yù)后最高危因素。窒息缺氧新生兒需心肺復(fù)蘇者若臍血pH＜7.0，83.3%預(yù)后不良；若臍血pH＞7，10.8%預(yù)后不良，診斷新生兒窒息的敏感度為86%，特異性度92%，陽性預(yù)測(cè)值為89%。NelsonTextbookofPediatrics（2011年，19版）已將新生兒窒息最高危因素改為pH＜6.7，堿剩余＞－25mmol/L。
2008年3月～2009年9月，我國新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)研究協(xié)作組組織5省6家醫(yī)院進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)診斷新生兒窒息的多中心臨床研究；2012年12月至2015年全國新生兒窒息多器官損害臨床診斷多中心研究納入111例具有生后臍動(dòng)脈血pH及堿剩余值的新生兒，結(jié)果顯示pH＜7及堿剩余＜－16mmol/L特異度及陽性預(yù)測(cè)值更高。參照以上研究，建議pH＜7及堿剩余＜－14～－16mmol/L可作為診斷新生兒窒息的標(biāo)準(zhǔn)。
3.關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)
關(guān)于國際上用的必須同時(shí)具備4條的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于目前我國情況來說太苛刻，全部符合此4條標(biāo)準(zhǔn)者，實(shí)際已是缺氧缺血性腦病（應(yīng)屬于嚴(yán)重窒息）。如嚴(yán)格按此4條診斷，會(huì)造成部分漏診，故結(jié)合目前國情在我國尚不能推廣。但是如果此4條皆具備，可肯定為重度窒息。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組組織相關(guān)專家討論，提出關(guān)于結(jié)合Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)鈖H診斷新生兒窒息的具體方案如下：
（1）新生兒生后仍做Apgar評(píng)分，在二級(jí)及以上或有條件的醫(yī)院生后即刻應(yīng)做臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯珹pgar評(píng)分要結(jié)合血?dú)饨Y(jié)果作出窒息的診斷。
?、佥p度窒息：Apgar評(píng)分1min≤7分或5min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.2；
②重度窒息：Apgar評(píng)分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.0。
?。?）未取得臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的，Apgar評(píng)分異常，可稱之為“低Apgar評(píng)分”。考慮到目前國際、國內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對(duì)于“低Apgar評(píng)分”的病例，Apgar評(píng)分≤3分列入嚴(yán)重新生兒窒息；Apgar評(píng)分≤7分列入輕或中度新生兒窒息的診斷。
需要說明的是，本共識(shí)推薦的新生兒窒息診斷方案為雙軌制，“低Apgar評(píng)分”并未取得相關(guān)的國內(nèi)外編碼。因此建議在具體實(shí)行過程中，具體病例的診斷包括病歷封面仍應(yīng)該采用輕或中度窒息、重度窒息，以避免病例診斷和統(tǒng)計(jì)的困難。“低Apgar評(píng)分”在做臨床流行病學(xué)和比較研究時(shí)可以應(yīng)用，以方便國際交流和科研論文發(fā)表。
?。?）應(yīng)重視圍產(chǎn)期缺氧病史，尤其強(qiáng)調(diào)胎兒窘迫及胎心率異常，在有條件的醫(yī)院常規(guī)定時(shí)做胎心監(jiān)護(hù)，呈現(xiàn)不同程度胎心減慢、可變減速、晚期減速、胎心變異消失等，可作為新生兒窒息的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)于沒有條件做臍動(dòng)脈血?dú)獾膯挝?，可作為診斷的輔助條件。
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