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如何避免漏診誤診暴發(fā)性心肌炎

摘要:如何避免漏診、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎?需從臨床癥狀、體征和輔助檢查(實驗室檢查及影像學檢查)三方面入手。

  如何避免漏診誤診暴發(fā)性心肌炎

  當暴發(fā)性心肌炎以心外癥狀起病時,如發(fā)熱、疲乏、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐等,往往不能早期診斷,常誤診為急性胃腸炎或顱內感染等,加之該病病情進展迅速,使患兒錯失治療良機,導致死亡。所以,避免漏診、誤診暴發(fā)性心肌炎至關重要。

  如何避免漏診、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎?需從臨床癥狀、體征和輔助檢查(實驗室檢查及影像學檢查)三方面入手。

  從臨床表現(xiàn)上

  大多數(shù)患兒病前2周內有明確的前驅感染史,而后以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐、乏力等癥狀為首診[1,2,3,4,9],在每個患兒只有5~6分鐘的就診時間里,多不能引起醫(yī)師的注意。

  所以,對于以嘔吐、腹痛等消化道癥狀來診的患兒,在診斷消化系統(tǒng)疾病并對癥處理治療無效者,或病情進行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白等癥狀時,需考慮他系統(tǒng)危重癥的可能。

  從查體上

  因暴發(fā)性心肌炎進展快,就診時體征可能不明顯,然后病情可突然加重,體征也隨之出現(xiàn)明顯的改變,重點查體在肺部、肝臟及心臟的體征上,并且強調動態(tài)觀察。

  梁中信[5]曾報道一例以發(fā)熱嘔吐為首發(fā)癥狀的重癥心肌炎,經(jīng)補液后癥狀加重,查體雙肺滿布大中水泡音、肢端肘膝以下發(fā)涼,CRT4~5s,考慮為休克。在機械通氣呼吸支持、擴容補液及抗感染等綜合治療后,病情再次加重,出現(xiàn)心率快、心音低頓、心界擴大、呼吸增快、肝臟呈進行性腫大等體征,這一切都提示著心臟泵功能的衰竭,而患兒一開始便經(jīng)歷了急性胃炎、肺炎、休克(低血容量性?感染性?)等診斷。

  4名曾以驚厥為首發(fā)癥狀,診斷為癲癇的患兒,經(jīng)過醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn),患兒面色蒼白、心動過緩伴心律不齊、心音低鈍等體征,便對癲癇診斷提出懷疑,于完善相關檢查后糾正診斷為暴發(fā)性心肌炎[9]。可見認真查體在疾病診斷中的重要性。

  從輔助檢查上

  心內膜心肌活檢是診斷暴發(fā)性心肌炎的金標準,但為有創(chuàng)檢查,限制了其臨床運用及推廣。梁中信[5]在該例誤診病例報道中總結,該病例未能正確評估治療過程中心功能的變化,致未能及時行心電圖及心臟彩超檢查,導致誤診誤治,所以,必要時完善相關檢查至關重要。

  實驗室檢查:有Mb、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高。其中,Mb升高最高,但特異性低,所以有較高的陰性預測值作用;相比之下,肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標志物,但心肌酶學的水平高低與臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比關系。而AST、BNP水平過高、cTn初始或峰值>1ng/mL為患兒預后差的預測指標。[6,7]

  胸片:心影增大。

  心臟彩超檢查:左心室內徑增大、室壁運動異常、瓣膜反流、左室射血分數(shù)降低、心包積液等表現(xiàn),其中,左室射血分數(shù)降低是暴發(fā)性心肌炎患兒預后的獨立危險因素。[8]

  心電圖檢查:ST-T段弓背向上抬高,心機缺血表現(xiàn)[5];期前收縮、竇性心動過速、房室傳導阻滯、室上性心動過速、室性心動過速、室顫等,并且,有學者認為,心電圖改變可能較肌性損害酶學改變出現(xiàn)更早[10]。如表現(xiàn)為急性心肌梗死樣,一般無急性心肌梗死時的鏡面效應[4],無急性心肌梗死時心電圖的動態(tài)改變[11]。

  總結

  暴發(fā)性心肌炎常以心外癥狀起病,且缺乏特異性診斷方法,早期診斷多不容易,所以,要避免誤診、漏診則需要將臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查綜合分析,相輔相成。

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