十問十答：揭開H7N9禽流感神秘面紗

　　自2016年12月份以來，我國H7N9疫情上升速度較快，發(fā)病高峰較往年提前，并且各地報告病例數(shù)及疫情波及范圍均高于往年同期水平，因此，禽流感再次引起了整個社會及全體醫(yī)務人員的高度重視和關注。

　　最近，筆者在工作中也常被家長問及孩子會不會是禽流感等問題。因此，就H7N9禽流感相關問題進行了總結，與大家一起學習。

　　1.什么是H7N9禽流感病毒？

　　H7N9禽流感病毒屬于甲型流感病毒的一種，通常流感病毒表面主要抗原結構可分為H（血凝素）與N（神經氨酸酶）兩大類，根據不同H與N亞型的組合，已經被確認的感染人的禽流感病毒包括H5N1，H9N2，H7N2，H7N3等。

　　其中H7N9系近年新發(fā)現(xiàn)感染人類的禽流感病毒，該病毒在既往被認為是動物流感病毒，偶爾會感染人類，但是自2013年中國首先報道人感染H7N9禽流感以來，引起了全世界的廣泛關注，研究證實H7N9系單純禽類來源的病毒，因此，臨床病例大多有禽類接觸史[1-3]。

　　2.目前尚無確切H7N9禽流感病毒人際傳播證據，為什么仍需如此重視？

　　目前認為H7N9系單純禽類來源的病毒，其缺乏人流感病毒的基因片段，不會導致人際間的傳播。但近年對一些家庭聚集病例的研究也提示長時間無防護措施的密切接觸可能會導致有限的人際傳播，這一點尤其需要警惕。

　　由于H7N9禽流感病毒屬于甲型流感病毒的一種，而甲型流感病毒的重要特點之一就是相對容易發(fā)生變異。而不同流感病毒的基因具有重配（抗原轉換）為新的流感病毒并傳播給其它物種的潛在可能，一旦禽流感病毒與人類流感病毒重配引起新的毒株出現(xiàn)，就有可能成為新的流感大流行的病原。

　　人類歷史上1918年流感大流行的直接原因可能就是純禽流感病毒變異造成，而1957、1968年的兩次流感大流行均系人流感病毒與禽流感病毒的重配株導致。

　　雖然目前國內H7N9疫情仍處于散發(fā)態(tài)勢，但密切監(jiān)控H7N9病毒的可能變化已經成為當前防控工作的重點內容之一，因為一旦H7N9病毒變異獲得人際傳播能力，就有可能產生新的流感大流行[2]。

　　3.H7N9禽流感的臨床表現(xiàn)如何？

　　本病臨床表現(xiàn)不具特異性，潛伏期一般為3～7天，部分患者可達10天?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。

　　重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。

　　兒童H7N9禽流感流行病學特征與成人無異，但臨床主要表現(xiàn)為輕癥病例，重癥病例相對較少，此點與成人病例明顯不同[4]。

　　4.一般實驗室檢查特征如何？

　　血常規(guī)白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。CRP常見升高。血生化可見LDH（乳酸脫氫酶）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、ALT（轉氨酶）升高，重癥病例可顯著升高。

　　5.如何進行病原學檢查？

　　由于病毒分離實驗室要求較高，一般機構難以進行，雙份血清抗體檢測不宜早期診斷。

　　故核酸檢測是首選方法：對疑似病例呼吸道標本（鼻咽部分泌物，深部痰液更佳）采用real－timePCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，尤其在病例早期識別中應盡可能首選核酸檢測。

　　對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉。甲型流感病毒抗原快速檢測僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機構（主要系二級及其以下醫(yī)療單位）作為初篩實驗。

　　6.如何診斷兒童H7N9禽流感？

　　根據流行病學接觸史，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果即可作出診斷。

　　需要強調的是由于目前尚無人際間傳播證據，故診斷H7N9禽流感，禽類、鳥類接觸史尤為重要。實驗室檢查尤其強調病程早期下呼吸道分泌物核酸檢測（RT-PCR）的重要性。

　　流行病學病史主要指發(fā)病前1周內（或10天內）接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系。

　　臨床表現(xiàn)主要指流感樣癥狀的出現(xiàn)，部分重癥病例可表現(xiàn)為進行性呼吸困難、難以糾正的低氧血癥，胸片呈大片狀實變，進展較快，具體可參考人感染H7N9禽流感診療方案[5]（2017版人感染H7N9禽流感診療方案正在制定中，相信不久即可獲得更為詳細信息）。

　　7.應與哪些疾病進行鑒別？

　　主要包括：季節(jié)性流感肺炎、肺炎支原體肺炎、細菌性肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、人感染高致病性H5N1禽流感及其他禽流感等，其它如傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）等較少見，鑒別診斷主要依靠病原學檢查[5]。

　　圖1人感染H7N9禽流感處置流程圖[5]

　　表1兒童流感季節(jié)抗病毒藥物治療及預防推薦劑量、療程[6]

　　8.如何選擇抗病毒藥物治療？

　　對于確診病例或臨床高度疑似的病例，應及時進行抗病毒治療[5]（處置流程可參考圖1）。

　　需要強調的是對于高度疑似病例無需等待病原學結果，可盡早用藥，以取得最佳抗病毒治療效果。

　　由于耐藥原因，不推薦使用離子通道M2阻滯劑，一般首選奧司他韋，建議發(fā)病48h內使用，如病程超過48h，仍然能從抗病毒治療中獲益（具體用藥劑量可參考表1中的治療量部分）。此外，也可選用帕拉米韋、扎那米韋等神經氨酸酶抑制劑[5，6]。

　　9.兒童病例中H7N9禽流感與H5N1禽流感有何區(qū)別？

　　從目前的臨床病例研究資料來看[4，7，8]，與H5N1禽流感兒童患者多見并且較成人更易出現(xiàn)重癥病例與死亡病例不同，H7N9禽流感主要見于成人病例，重癥病例與死亡病例也多見于成人，兒童重癥、死亡病例較少（二者之間年齡分布區(qū)別具體可參考圖2）。

　　圖2H7N9病例（104例）和H5N1病例（43例，2003～2013年）的年齡分布比較[8]

　　10.如何預防H7N9禽流感及怎樣應對H7N9帶來的困擾？

　　預防H7N9禽流感，個人方面，生活中應注意飲食衛(wèi)生習慣，合理膳食，增強體質，避免過度勞累，高發(fā)季節(jié)少去活禽市場，政府方面需加強活禽市場管理[9]。

　　從2013年的全國監(jiān)測數(shù)據對H7N9有癥狀感染者死亡風險的評價表明[10]，H7N9死亡風險要低于前期報道和H5N1禽流感，因此，公眾無需過度恐慌。

　　經過規(guī)范集中宰殺檢疫合格的禽類食品仍可繼續(xù)食用，但要避免從流動攤販處購買活禽。