作為嚴重危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題，病毒性肝炎一直是全球面臨的共同挑戰(zhàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新數(shù)據(jù)，全球有90%的乙型肝炎患者和80%的丙型肝炎患者并不知道其疾病狀態(tài)。兩年前，世界衛(wèi)生大會通過了第一個全球病毒性肝炎戰(zhàn)略，確立到2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生威脅的總目標。WHO指出，為實現(xiàn)這一目標最需要解決的就是檢測和治療覆蓋率低這一問題。為此，世界肝炎聯(lián)盟近日發(fā)起了為期三年的“尋找迷失的數(shù)百萬”活動。

在2018羅氏診斷傳染性疾病高峰論壇上，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院臨床病毒研究室主任張欣欣教授、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心主任裘宇容教授基于我國病毒性肝炎總體防控情況，就乙肝與丙肝檢測、診療等一系列問題進行了深入闡述。

張欣欣教授指出：“病毒性肝炎的整體防治首先應從源頭上進行控制，加大關于肝炎傳播途徑的公眾宣傳教育，提升對疾病認知，加強高危人群主動進行檢測的意識，從而提高它的診斷率和治愈率。關于采用的檢測試劑，應該強調(diào)選擇靈敏度高、特異性好的試劑。”

臨床病毒研究室主任張欣欣教授

進入個體化醫(yī)療時代，檢驗醫(yī)學的價值日益凸顯，精準的實驗室檢測已經(jīng)融入到臨床疾病管理的方方面面。近兩年來世界肝炎日的主題均涉及“檢測”，說明了檢測之于病毒性肝炎防控有著至關重要的意義。“隨著檢驗技術不斷進步和發(fā)展，目前可以提供給臨床開展篩查的檢測試劑的檢測靈敏度越來越高，檢測的窗口期也越來越短，檢出率隨之提高，為肝炎的早篩早診提供了有力的支持。”裘宇容教授表示。

消除肝炎，從主動檢測做起

《柳葉刀》發(fā)布的《2016年全球乙肝感染率與防治報告》顯示，2016年中國乙肝感染人數(shù)達8,600萬，占總?cè)丝诘?.1%，占全球乙肝感染者總數(shù)的三成。然而，在這些乙肝感染人群中，真正已經(jīng)得到診斷的約占20%，獲得治療的只有10%。就丙肝來說，其診斷率、治療率更低。按照我國《2015年丙肝防治指南》估計的約1,000萬例丙肝感染者中，約80%尚未被發(fā)現(xiàn)。

張欣欣教授指出：“為做好肝炎防控，有幾個方面的工作可以進一步加強：第一是繼續(xù)嚴格篩查獻血員和血制品；第二是繼續(xù)擴大乙肝疫苗接種覆蓋率，使一些偏遠的地區(qū)民眾也能夠獲得及時、準確、正確的接種；第三是進一步提高患者及公眾對病毒性肝炎的危害及其預防的認知度，特別是加強對丙肝的認知。大家現(xiàn)在對乙肝的認知比較多，預防意識也比較強，但是對丙肝的知曉率很低，因為丙肝病毒在感染后沒有任何癥狀，如果不主動篩查很難被發(fā)現(xiàn)，等到出現(xiàn)癥狀時，病情往往已經(jīng)發(fā)展到肝硬化的程度，因此丙肝的早期篩查尤為重要。”

今年我國世界肝炎日的主題是：積極預防，主動檢測，規(guī)范治療，全面遏制肝炎危害。其中特別強調(diào)“主動”這個觀念，因為丙肝的傳播途徑主要是血液傳播，有過輸入血制品、不恰當?shù)男孕袨?、吸毒、注射器不潔等高危行為的即為丙肝感染高危人群，國外比較強調(diào)高危人群的主動篩查，這一舉措在丙肝的防控上有著非常積極的作用。

Anti-HCV抗體檢測是丙型肝炎病毒（HCV）感染的一線診斷指標，如果檢測到Anti-HCV抗體，則需要進一步采用HCVRNA檢測進行確認。丙肝的檢測指標相對少一些，但近年來在試劑設計上也有所變化，比如羅氏診斷Elecsys?Anti-HCV二代抗體檢測試劑采用了靈敏度和特異性都更好的雙抗原夾心法，可同時檢測IgM和IgG，有報告顯示其可早于其它化學發(fā)光免疫分析（CLIA）檢測方法12天檢出陽性，比HCVRNA平均檢出時間僅晚2.8天。

檢測技術進步推動乙肝個體化診療

當前在乙肝臨床診療中，國內(nèi)外治療目標比較一致，均希望長時間抑制病毒的復制，對于適合的患者應盡量追求臨床治愈，即乙肝表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)陰，伴有或不伴血清學轉(zhuǎn)換，同時減輕患者肝組織病變，提升生活質(zhì)量。

HBsAg是乙肝感染后首先出現(xiàn)的血清學標志物，也是目前臨床上應用廣泛的HBV感染血清標志物。越來越多的研究表明，HBsAg水平與肝細胞的共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）有較好的相關性。HBsAg定量檢測可用于乙肝患者的疾病進展預測、抗病毒療效評估和疾病預后等全病程管理，在優(yōu)化個體化治療方面表現(xiàn)突出。乙肝治療的理想終點是HBsAg消失，只有定量檢測才能用于治療監(jiān)測，確認是否實現(xiàn)治療的理想終點。

需要特別強調(diào)的是，應注意區(qū)分定性和定量試劑的不同用途。定性試劑更強調(diào)靈敏度而用于篩查；當確認患者為感染者時，轉(zhuǎn)為使用定量檢測，準確測定其基線HBsAg水平，監(jiān)測治療療效等，兩者混用容易引起誤判。

由于HBV病毒的復制特點，以及乙肝疫苗、抗病毒治療的廣泛應用，HBsAg突變率高發(fā)為乙肝的檢測與防治帶來了新的挑戰(zhàn)。HBsAg突變會導致患者HBsAg檢測結果為陰性，但其血清和/或肝臟中仍存在HBVDNA，這種情況稱為隱匿性HBV感染（OBI）。OBI患者如果作為獻血者或肝移植供體，將會對輸血和手術安全構成重大隱患。另外，它可能導致抗病毒治療應答誤判以及疫苗保護失敗。

張欣欣教授介紹：“血清學檢測試劑的設計不僅要滿足靈敏度和特異性，還要具備HBsAg突變檢測的能力，將漏檢的可能性降到最低。這就要求試劑研發(fā)的過程中，對于捕獲HBsAg的抗體的篩選，應選取適當?shù)目贵w，能夠檢測出盡可能多的突變株。”

此外，國內(nèi)外指南均設置閾值和抗病毒治療指征，將準確的HBVDNA定量檢測作為抗病毒起始治療的關鍵依據(jù)。基線和治療早期HBVDNA是核苷（酸）類藥物療效的預測因子；治療中HBVDNA定期檢測可有效監(jiān)測療效、幫助識別高風險患者；停藥后監(jiān)測HBVDNA可幫助判斷病毒復發(fā)率。

HBVDNA檢測對乙肝的診斷、治療等都非常重要，因此檢測的準確性和靈敏性非常關鍵。張欣欣教授指出：“在經(jīng)濟條件允許的情況下，用高靈敏度、高精確度的試劑比較好；如果經(jīng)濟條件有一定限制，至少我們在病毒低載量的情況下，或者有非特異性的抑制物或者在關鍵的診療節(jié)點上使用高靈敏的檢測試劑，例如：決定是否改變治療方案，是否需要停藥等問題。”

Elecsys?HBsAgII定性和定量檢測試劑均采用獨特的抗原抗體反應體系設計，使用3種單克隆抗體和多克隆抗體的組合，能夠檢測到目前所有已知的HBV血清型，并有利于提高HBsAg突變的檢出能力；結合cobasHBVDNA定量檢測（線性范圍達20IU/mL-1.7×10^8IU/mL），能夠幫助臨床制定個體化治療方案，優(yōu)化慢性乙肝的治療。

精準檢測有效提升丙肝臨床治愈率

如今，丙肝在治療手段上已經(jīng)取得重大突破，抗病毒藥物（DAA）對丙肝的抗病毒治療起到了根本性的改變，目前治愈率可以達到95%以上。在丙肝DAA藥物治療中，HCVRNA檢測在監(jiān)測治療頻率和指導臨床診療中具有重要價值。目前關于DAA治療目標是完成治療后12或24周HCVRNA持續(xù)低于檢測下限。治療中的監(jiān)測也要及時，建議至少進行4次病毒載量檢測（通常在治療開始時及治療后的第4周、治療結束時、治療結束后12周均應進行檢測）。

張欣欣教授強調(diào)：“丙肝在DAA的治療上更加強調(diào)了HCVRNA檢測的靈敏性，而且在DAA治療方案的選擇和療程優(yōu)化的設定上，對RNA檢測結果也提出了更高的要求。如果還是停留在相對比較低的檢測靈敏度，可能引起臨床醫(yī)生誤判，對患者造成很大的損失。”

羅氏診斷cobas?HCVRNA檢測方法是丙肝診斷和治療檢測的國際和國內(nèi)的標準方法，最低檢測下限達到15IU/mL，能夠精準判斷病毒學應答狀況，優(yōu)化DAA抗病毒治療效果。

檢驗與臨床協(xié)作，

共同提高肝炎診療水平

近年來檢驗醫(yī)學日新月異，實驗室和臨床部門應該更加密切交流。實驗室人員應持續(xù)學習培訓，充分理解各種指標的臨床價值，臨床醫(yī)生也需要尋找機會更多地了解實驗室檢測方面知識。遇到一些特殊病例、特殊檢測結果時，臨床與實驗室應加強溝通、互相討論，從而進一步提升整體診療水平。

準確的檢測是傳染病管理的重要防線。實驗室應該制定嚴格的SOP流程，采取正確的樣本處理及檢測程序，嚴格把控分析前、中、后的檢測質(zhì)量，這樣才能準確發(fā)出報告服務于臨床。正確的臨床決策離不開準確的臨床檢驗結果及臨床醫(yī)生對檢驗結果的正確解讀，因此要強調(diào)檢驗要與臨床相結合，報告的解釋和與臨床的溝通工作是分析后質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。

裘宇容教授呼吁：“隨著檢驗醫(yī)學不斷地進步，實驗室人員也應不斷地學習培訓，及時了解實驗室檢測領域內(nèi)的最新發(fā)展，充分理解各種指標的臨床價值和最新診療進展。這樣在與臨床溝通時才能把新的知識傳輸給醫(yī)生，讓醫(yī)生了解檢測項目的臨床意義，關注標本采集時患者的狀態(tài)等；同時也可以通過臨床溝通，從臨床獲得影響檢驗結果的一些因素，在患者標本檢測過程中加以注意，保證檢驗結果不僅在數(shù)字上準確，同時保證與臨床的一致性。”