作者丨Huang Gavin

　　來源丨知乎

　　《醫(yī)學(xué)界》轉(zhuǎn)載本文已獲授權(quán)

　　看上去這是個(gè)很老的話題了，我在沃頓的時(shí)候主要研究的是美國和世界醫(yī)療體系和醫(yī)療政策，就從結(jié)構(gòu)性區(qū)別來談?wù)?。在這之前，我們首先要明確的，醫(yī)療體系沒有對不對，只有博弈到達(dá)的局部穩(wěn)定點(diǎn)，至于全局最優(yōu)解，所有人都在研究，沒有人有頭緒。

　　醫(yī)療系統(tǒng)中最主要的是患者、醫(yī)療服務(wù)者、支付方，在美國支付方主要為商保，其次是社保，中國的支付方主要是社保和患者自費(fèi)。美國的患者自費(fèi)部分 (Co-pay) 原初的設(shè)計(jì)目的是限制患者過量使用醫(yī)療服務(wù)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

　　理論上，拋去保險(xiǎn)費(fèi)的購買，美國的醫(yī)療的患者自費(fèi)部分一定比中國便宜，但為什么事實(shí)又并非如此。

　　首先，因?yàn)橹袊x譜的便宜。

　　中國的國情決定中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立機(jī)構(gòu)為主力，早年中國的醫(yī)療資源都很落后，國有化統(tǒng)一調(diào)控比較合理，先解決資源可獲得性問題，能讓大部分人看得上病，隨著改革開放，為了社會穩(wěn)定，醫(yī)療也不敢隨意市場化價(jià)格，哪怕最不值錢的那一部分嘗試市場化的結(jié)果就是現(xiàn)在的莆田系，然后醫(yī)保改革之后，醫(yī)保由于人社局決策和撥付脫節(jié)，基本不控費(fèi)裸奔，資金穿底，更不敢提高支付給醫(yī)療的價(jià)格，同時(shí)也沒有膽量提高患者自付部分給醫(yī)療漲價(jià)，畢竟患者人更多，還不是體制內(nèi)的，無法管理，患者普遍不滿會影響社會穩(wěn)定和個(gè)人仕途，所以只能拿體制內(nèi)的開刀。

　　同時(shí)，中國人普遍又不愿意為未知的需求買保險(xiǎn)的，才有了理財(cái)型保險(xiǎn)，疾病險(xiǎn)要生了病才買，除了車險(xiǎn)是強(qiáng)制的，否則也不會有多少人買車險(xiǎn)，這種保險(xiǎn)的觀念的轉(zhuǎn)化需要很長時(shí)間，所以短期內(nèi)，缺乏商業(yè)保險(xiǎn)支持的患者自費(fèi)能力也是不足的。

　　這時(shí)候就不難理解為什么國內(nèi)宣傳的是醫(yī)生護(hù)士的奉獻(xiàn)精神，而不是像美國一樣宣傳的是有知識有地位高收入的精英群體，因?yàn)槟銈兊赖赂?，所以既要拼命工作滿足門急診需求，也不能對多要工資，不然就太俗氣了。

　　同時(shí)，中國過往醫(yī)生培訓(xùn)成本低，國內(nèi)老一代醫(yī)生大半是高中到大專學(xué)歷，極少部分才是符合美國醫(yī)生要求的博士級別的培訓(xùn)，學(xué)醫(yī)入學(xué)和畢業(yè)門檻都不高, 平均收入不高也能接受。但是，隨著醫(yī)學(xué)教育的正規(guī)化，新一代醫(yī)生就有了提高待遇的呼吁。

　　目前掛號費(fèi)的上漲、北京醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的引入、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團(tuán)被醫(yī)生追捧等預(yù)示著中國當(dāng)前的低價(jià)醫(yī)療體系也正在崩潰。

　　其次，美國價(jià)格體系在失控。

　　美國的費(fèi)用上升也是龐大體系中本來應(yīng)該互相制約的保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在某一天發(fā)現(xiàn)了系統(tǒng)漏洞，開始了愉快地勾結(jié)之旅，而奧巴馬醫(yī)改讓保險(xiǎn)業(yè)損失慘重，更加速了保險(xiǎn)公司在生死面前的道德崩潰，加速了勾結(jié)過程。為了切斷保險(xiǎn)和支付方的直接聯(lián)系，美國引入了PBM等很多第三方控制，但是結(jié)果是流程越來越長，降低系統(tǒng)效率，增加了成本。

　　保險(xiǎn)如何通過Co-pay控費(fèi)系統(tǒng)轉(zhuǎn)嫁成本到患者身上，我在另外一個(gè)帖子說過, “有哪些圈子里才知道的小秘密？”。

　　我在美國的公司購買的是Oxford保險(xiǎn)計(jì)劃，PCP的Co-pay是30美元，賬單上醫(yī)生的收費(fèi)是150美元每次，但是保險(xiǎn)公司平均每次只付給醫(yī)生7-8美元，也就是醫(yī)生只收到了大約38美元，而里面絕大部分是我的付款部分。

　　在這種情況下，表面上昂貴的賬單的目的是把成本轉(zhuǎn)嫁給患者。如果賬單上明確說明醫(yī)生收費(fèi)38美元，患者需自付30美元，那還有什么傻瓜會購買這個(gè)保險(xiǎn)呢。

　　大家在網(wǎng)上看的曬賬單加深了美國醫(yī)療費(fèi)用貴的印象，也都來自于這個(gè)保險(xiǎn)騙局游戲里創(chuàng)造虛假基數(shù)，我曾經(jīng)收到過4萬多美元醫(yī)院一日游的賬單, 最后支付了800多美元，如果沒有這個(gè)嚇唬人的基數(shù)，我應(yīng)該也不大可能有了這么貴的保險(xiǎn)仍然愿意付這么多。

　　所以中國便宜，美國貴，各自有不同的決定性因素。

　　接下來談?wù)剢栴}中的門急診預(yù)約時(shí)間和醫(yī)療質(zhì)量。

　　在中國門急診很快，醫(yī)生看的也很快，有耐心一兩天都能檢查完，為什么呢？

　　首先是國內(nèi)三甲醫(yī)院就是能獨(dú)立運(yùn)行的小生態(tài)體系，系統(tǒng)內(nèi)的連接效率是可以保證的，其次上面說過國內(nèi)社保不設(shè)防而另一個(gè)支付主體是更加不設(shè)防的患者，這時(shí)候控費(fèi)的結(jié)構(gòu)博弈和醫(yī)療行為審核就不存在了，無形中加快了流程間的轉(zhuǎn)化。再次，中國的高效也是建立在壓榨醫(yī)生工作時(shí)間和醫(yī)患交流時(shí)間的基礎(chǔ)上的，大家都知道醫(yī)生只跟你說三五分鐘這種典型場景，這影響了患者醫(yī)療體驗(yàn)和醫(yī)療質(zhì)量，也讓醫(yī)生苦不堪言，有能力的醫(yī)生群體在流失。

　　中國特色的醫(yī)鬧又導(dǎo)致醫(yī)生多數(shù)選擇保守的重復(fù)和過度診斷來為未來的醫(yī)療糾紛厘清責(zé)任，導(dǎo)致很多人覺得是很快，每項(xiàng)也不怎么貴，但是最后花的總時(shí)間不短，也自掏腰包了不少錢，把體系中不審核和醫(yī)生奉獻(xiàn)精神產(chǎn)生的優(yōu)勢又消耗殆盡。

　　中國的私立醫(yī)療體系,，不管莆田系還是外資系， 都不是中國醫(yī)療主力，暫時(shí)就不提了。

　　在美國醫(yī)療系統(tǒng)還分為公立系統(tǒng)和私立系統(tǒng)，私立系統(tǒng)又分為全自費(fèi)和商報(bào)付費(fèi)。在我們說美國看病愉快不愉快，預(yù)約時(shí)間短不短, 都要不同醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)分開看。

　　私立醫(yī)院+全自費(fèi)：門急診馬上有人接待，毫無問題，馬上拍片，毫無問題，想干什么都可以，可以匹敵國內(nèi)的流程效率，同時(shí)醫(yī)生照樣維持高標(biāo)準(zhǔn)，足夠的交流時(shí)間。

　　友好的態(tài)度私立醫(yī)院+商業(yè)保險(xiǎn)(價(jià)格高)：當(dāng)你使用商業(yè)保險(xiǎn)的時(shí)候，保險(xiǎn)控費(fèi)的問題就出來了，為了不想讓你亂花錢，你要看專家之前得得到PCP的轉(zhuǎn)診介紹信，證明你的病PCP沒辦法，需要某類特殊專家，這個(gè)需要大量時(shí)間做文件處理，然后才能預(yù)約專家。在使用某類藥物或者治療的時(shí)候，需要滿足很多條件，經(jīng)過審核，這些往往幾天甚至幾周。

　　但是商業(yè)的保險(xiǎn)比較好的時(shí)候，價(jià)格也都貴, 但是覆蓋的醫(yī)生多，質(zhì)量高，計(jì)劃內(nèi)用戶密度相對小, 這時(shí)候你就好像進(jìn)入人不多的大型超市, 沒有人爭奪你看上的東西, 可以很快預(yù)約，而且離家里近的范圍就有很多選擇。

　　私立醫(yī)院+商業(yè)保險(xiǎn)(價(jià)格高)：如果你的商業(yè)保險(xiǎn)便宜，那么你的醫(yī)生選擇就很少，同時(shí)購買的患者又很多，預(yù)約就會遇到障礙，產(chǎn)生拖延, 想象一下節(jié)日時(shí)超市打折, 收銀臺排的長龍。

　　私立醫(yī)院+政府保險(xiǎn)(Medicare/aid)：除非總統(tǒng)逼的, 正常的私立醫(yī)院和醫(yī)生的患者都夠，政府保險(xiǎn)付費(fèi)能力又可憐，被迫接受成為保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院和醫(yī)生也都會選擇減少給予這類保險(xiǎn)患者的時(shí)間，最典型的比如只有周二某個(gè)時(shí)間段開放預(yù)約，這樣就不難理解，同一個(gè)醫(yī)生做個(gè)胃鏡，商業(yè)保險(xiǎn)下周可以預(yù)約到，政府保險(xiǎn)就是半年以后了。

　　公立醫(yī)院+政府保險(xiǎn)(Medicare/aid)：私立醫(yī)院不要的，沒商業(yè)保險(xiǎn)的，甚至沒有身份的，最后落腳點(diǎn)都在這，政府撥款也就夠醫(yī)院運(yùn)營，沒能力持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，人一多急診就只能排隊(duì)等著，拍個(gè)片預(yù)約到什么時(shí)候都是技術(shù)活。

　　總之，美國的系統(tǒng)性的慢主要來自于診療流程里不同階段交接的時(shí)候，需要做費(fèi)用監(jiān)控審核，有很多的保險(xiǎn)公司文書需要準(zhǔn)備和匯報(bào)并獲得批準(zhǔn)；其次，在長期博弈后的結(jié)果就是不同保險(xiǎn)價(jià)格和覆蓋質(zhì)量決定了患者是被分級對待的，道德不合理但是商業(yè)可持續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在歧視性條款很多都是為了商業(yè)可持續(xù)，一旦破壞，就會造成資金虧損，面臨破產(chǎn)，比如奧巴馬醫(yī)改里的一些強(qiáng)制要求，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司巨額虧損，最后干脆退出市場。

　　而德國在60-80年代的標(biāo)準(zhǔn)化保險(xiǎn)也因?yàn)闂l款寬松平等差點(diǎn)導(dǎo)致全國醫(yī)保市場破產(chǎn), 后來才逐漸分離出不同保險(xiǎn)類型，延續(xù)至今。而加拿大著名的全民醫(yī)保是不包括藥品的，就這樣加拿大聯(lián)邦政府也逐漸負(fù)擔(dān)不起，改為由各省為各自居民醫(yī)保的付主要費(fèi)用，導(dǎo)致省間醫(yī)療流通互相設(shè)置障礙，同時(shí)國家出資越來越少，國家對控費(fèi)體系失去影響力，醫(yī)療效率也是急劇下降，車禍到急診排上號的時(shí)候天都亮了血都干了，這很類同美國的政府保險(xiǎn)。

　　中國的便宜和快，則是通過壓榨醫(yī)生，同時(shí)又不做系統(tǒng)性博弈，也沒有具體控費(fèi)審核的方式，所產(chǎn)生的， 對于患者來說，這是道德合理但不可持續(xù)的模式。

　　從真正的博弈平衡看，醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療質(zhì)量永遠(yuǎn)是矛盾體，正如打麻將的時(shí)候，總有人輸了，或者大家都不賺錢, 但不可能所有人都賺錢。但是作為中國的患者，由于政治的參與，在有人輸或者規(guī)則變換之前，這個(gè)低價(jià)高效體系雖然沒有自持力但是還能持續(xù)一段時(shí)間吧。

　　好好享受。