第27屆長(zhǎng)城會(huì)上，我們有幸采訪到了北京中醫(yī)藥大學(xué)中日友好醫(yī)院的孫藝紅教授，孫教授針對(duì)新型口服抗凝藥物與華法林的應(yīng)用進(jìn)行了講解。

　　新型口服抗凝藥與華法林的應(yīng)用相比，在中國(guó)人群中有什么特點(diǎn)？

　　孫教授：我們都知道，華法林在中國(guó)使用的時(shí)間不短，但是使用率一直偏低，造成這種現(xiàn)狀的原因是有很多方面的。首先，醫(yī)生對(duì)華法林的療效、安全性等的認(rèn)識(shí)不足。10年前的調(diào)查顯示：華法林在房顫病人當(dāng)中的使用率只有3%左右。當(dāng)時(shí)在西方國(guó)家華法林的使用率高達(dá)60%-70%。實(shí)際上在房顫的藥物治療當(dāng)中，華法林占有非常重要的位置。在新型口服抗凝藥物問(wèn)世之前，只有華法林這一個(gè)藥物可以作為長(zhǎng)期口服抗凝治療的一個(gè)選擇。但是在中國(guó)人群當(dāng)中，華法林的使用還面臨一些除了自身藥物特性以外的一些挑戰(zhàn)。華法林自身的局限性包括：華法林應(yīng)用于不同種族的人群中劑量差異比較大；與很多藥物存在互相作用；起效慢、失效慢，進(jìn)行藥物調(diào)整時(shí)，需要定期對(duì)INR進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

　　但在中國(guó)人群當(dāng)中，由于基因型對(duì)藥物的抑制性，會(huì)導(dǎo)致中國(guó)人群對(duì)華法林的劑量需求是比較低的。也就是說(shuō)，如果同樣要達(dá)到INR2-3的水平，中國(guó)人群所需要的華法林劑量只有西方人群的一半甚至更少。并且，這種針對(duì)藥物的基因多態(tài)性還會(huì)影響INR控制的穩(wěn)定性。所以，很多研究都發(fā)現(xiàn)，在亞洲人群當(dāng)中，尤其是東亞及中國(guó)人群當(dāng)中，INR的控制情況非常不好。

　　新型口服抗凝藥物克服了一些華法林藥理作用機(jī)制上重要的缺陷。因此，在最新的Ⅲ期臨床研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，在不良反應(yīng)尤其是出血方面，新型口服抗凝藥物明顯的優(yōu)于華法林。在療效方面，至少與華法林相當(dāng)。有一些高劑量的方案甚至?xí)?yōu)于華法林。

　　因此，尤其是針對(duì)一些華法林的治療范圍內(nèi)的時(shí)間(timeintherapeuticrange,TTR)控制的不好的人群，新型口服抗凝藥的優(yōu)勢(shì)是更大的。但是我國(guó)目前面臨的一個(gè)問(wèn)題就是新型口服抗凝藥物的價(jià)格還是比較昂貴的，不是所有的病人都能夠承擔(dān)得起。如果我們的患者可以很好的使用華法林去控制TTR的水平，在新型口服抗凝藥物還不能被廣泛應(yīng)用的這樣一個(gè)環(huán)境下，華法林也不失為一個(gè)很好的選擇。

　　對(duì)于腎功能不全的患者，新型口服抗凝藥的應(yīng)用是怎樣的？

　　孫教授：這個(gè)問(wèn)題非常復(fù)雜。新型口服抗凝藥物與華法林有一個(gè)很大的不同就是它多多少少需要通過(guò)腎臟來(lái)進(jìn)行代謝。尤其是達(dá)比加群，80%-85%需要通過(guò)腎臟來(lái)排泄。一些比較少的像沙班類藥物也有30%-50%需要經(jīng)過(guò)腎臟進(jìn)行排泄。顯而易見，如果一個(gè)病人的肌酐清除率下降或是腎小球?yàn)V過(guò)率下降的話，就會(huì)造成藥物的過(guò)量和蓄積的問(wèn)題。

　　在指南當(dāng)中關(guān)于劑量推薦有著明確的建議：在腎功能不全的患者中，肌酐清除率小于50的時(shí)候，要采用低劑量治療。但是在肌酐清除率更低的時(shí)候，在嚴(yán)重的腎功能不全的病人當(dāng)中，尤其是在30以下的時(shí)候，沒(méi)有太多的研究證據(jù)。盡管美國(guó)的指南推薦對(duì)于肌酐清除率在30以下的病人可以用達(dá)比加群75mgbid。但是這個(gè)推薦劑量并沒(méi)有太多的臨床研究證據(jù)，只是基于藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)上進(jìn)行的一個(gè)推測(cè)。所以目前來(lái)講，對(duì)于這個(gè)人群來(lái)說(shuō)，需要更多的研究來(lái)證實(shí)到底選擇哪一種藥物更好。當(dāng)然真實(shí)世界的研究也有相關(guān)報(bào)道，肌酐清除率在30以下的患者使用新型口服抗凝藥物也有比較好的療效以及安全性，但是確切的數(shù)據(jù)還要等待更多的相關(guān)研究來(lái)支持。

　　當(dāng)患者出現(xiàn)出血時(shí)是否需要停藥？如何進(jìn)行權(quán)衡？

　　孫教授：當(dāng)病人服用口服抗凝藥物出現(xiàn)出血的話，首先一定要分清出血的嚴(yán)重程度。輕微出血絕大多數(shù)病人是不需要停藥的。如果是應(yīng)用華法林的話，首先要查看患者合并疾病及合并用藥的情況。如果是中、重度以上的出血，是要求立即停藥的，并且最重要的是尋找出血的原因。找到原因以后能夠進(jìn)行針對(duì)性的治療的情況下，可以重新再啟動(dòng)口服抗凝治療。

　　在出血的處理當(dāng)中還有幾條原則。第一就是停藥以后藥物在內(nèi)會(huì)從一定時(shí)間之體內(nèi)排泄掉，但是華法林本身排泄比較慢，排泄周期比較長(zhǎng)，所以我們可以用維生素K拮抗劑來(lái)進(jìn)行調(diào)整。新型口服抗凝藥物也有新的拮抗劑在不斷問(wèn)世，只是并沒(méi)有在中國(guó)上市。但是新型口服抗凝藥物的半衰期比較短，停藥之后短時(shí)間內(nèi)（1-2天）就從體內(nèi)排泄掉了。剛服過(guò)藥的病人可以用洗胃或是口服活性炭的方法。當(dāng)然，如果是更嚴(yán)重的出血，就要補(bǔ)充一些新鮮凝血因子。我們可以輸入凝血酶原的復(fù)合物或者是單個(gè)的凝血因子比如說(shuō)凝血七因子來(lái)治療特別嚴(yán)重的危及生命的出血。